Imaging Arteri, Diseksi, dan Tanda Vaskuler

Ketika menghadapi pasien dengan stroke akut, kemampuan untuk memvisualisasikan pembuluh darah serebral dan mengidentifikasi tanda-tanda vaskular pada citra menjadi krusial untuk penatalaksanaan yang tepat. Bagian ini membahas berbagai teknik imaging yang memungkinkan dokter untuk mengevaluasi oklusi arteri, diseksi, dan berbagai tanda vaskular yang membantu dalam diagnosis dan prognosis stroke.

Untuk melihat langsung lumen (rongga) arteri serebral, terdapat dua teknik utama yang digunakan secara luas:

CT Angiografi (CTA) menggunakan injeksi kontras cepat untuk membuat arteri terlihat terang pada citra CT, memungkinkan visualisasi tiga dimensi dari pembuluh darah.

MR Angiografi (MRA) memiliki varian, dengan yang paling umum adalah teknik Time-of-Flight (TOF). MRA TOF tidak memerlukan kontras dan mengandalkan aliran darah yang cepat untuk menghasilkan sinyal tinggi, sehingga arteri muncul terang terhadap latar belakang yang gelap.

Ketika memeriksa citra lumen arteri pada pasien stroke, dokter harus mengevaluasi empat aspek kritis:

Lokasi oklusi menentukan wilayah otak yang berisiko iskemia. Misalnya, oklusi pada arteri serebri tengah (MCA) akan mengancam area yang lebih luas dibanding oklusi cabang distal.

Pembentukan sirkulasi kolateral menunjukkan seberapa baik arteri-arteri alternatif dapat mempertahankan aliran darah ke daerah yang terganggu. Sirkulasi kolateral yang baik dikaitkan dengan hasil klinis yang lebih baik.

Tingkat stenosis atau derajat penyempitan pembuluh darah membantu menentukan apakah intervensi endovaskular (seperti trombektomi mekanik) mungkin dilakukan.

Kelainan anatomi seperti hipoplasia (pembuluh darah yang abnormally kecil) atau aneurisme dapat menghambat prosedur intervensi dan perlu diidentifikasi sebelum rencana perawatan dibuat.

Mortalitas pasien stroke bergantung signifikan pada lokasi oklusi arteri. Berbagai lokasi menunjukkan prognosis yang sangat berbeda:

• Oklusi Arteri Karotis Interna (ICA) distal: Mortalitas 41-53%
• Oklusi MCA proksimal: Mortalitas 27-78%
• Oklusi Arteri Basilar: Mortalitas sekitar 92%

Data ini menunjukkan bahwa oklusi di fossa posterior, khususnya arteri basilar, memiliki prognosis yang jauh lebih buruk dan memerlukan intervensi yang sangat cepat.

Diseksi arteri terjadi ketika lapisan dalam pembuluh darah (intima) terluka, memungkinkan darah memasuki dinding arteri itu sendiri. Ini menciptakan hematoma dalam dinding pembuluh darah (disebut hematoma mural), yang dapat mempersempit lumen arteri dan menyebabkan stroke.

MRI T1-weighted dengan fat-suppression adalah standar emas (gold standard) untuk melihat hematoma mural pada diseksi. Teknik ini sangat sensitif dan spesifik karena:

• Hematoma mural (darah dalam dinding arteri) menunjukkan sinyal tinggi pada T1-weighted images
• Fat-suppression membantu membedakan sinyal dari hematoma dengan sinyal dari lemak normal di sekitarnya
• Ini memberikan kontras yang jelas antara hematoma dan jaringan sekitar

Selain hematoma mural, CT angiografi atau MR angiografi dengan kontras dapat mendeteksi membran diseksi itu sendiri (flap intimal) yang memisahkan lumen asli dari false lumen (rongga baru yang terbentuk oleh darah dalam dinding).

Susceptibility-Weighted Imaging adalah teknik MRI khusus yang sangat sensitif terhadap perubahan magnetik dalam jaringan. Kemampuan uniknya membuatnya ideal untuk mendeteksi tanda-tanda vaskular pada stroke akut.

Artery-susceptibility sign adalah tanda radiologi yang sangat berguna untuk mendiagnosis stroke akut. Tanda ini muncul sebagai:

• Area sinyal rendah (gelap) dalam lumen arteri
• Ini menunjukkan adanya trombus intraluminal (bekuan darah di dalam pembuluh darah)
• Trombus menyebabkan perubahan magnetik yang menghasilkan sinyal rendah pada SWI

Kehadiran tanda ini pada pasien dengan gejala klinis stroke yang sesuai memberikan bukti imaging langsung dari oklusi arteri.

Sebaliknya, cortical vessel sign (juga disebut "brush sign") menampilkan area sinyal rendah yang tersebar di white matter yang dalam atau area kortikal. Ini mencerminkan:

• Multiple pembuluh darah yang kecil
• Daerah disebut region of multiple hypointense vessels (RMHV)
• Ini dapat dilihat sebagai "pancaran" atau "sikat" dari banyak pembuluh darah kecil yang gelap

Tanda ini berbeda dari artery-susceptibility sign karena melibatkan banyak pembuluh kecil daripada satu arteri besar yang tersumbat.

Wake-up stroke adalah stroke yang ditemukan saat pasien bangun dari tidur, dengan waktu onset yang tidak jelas. Ini menciptakan tantangan khusus karena jendela waktu untuk terapi reperfusi tidak diketahui.

Pola imaging yang dapat membantu memperkirakan waktu onset adalah:

• DWI positif (menunjukkan infark akut) dengan FLAIR normal (tidak ada sinyal tinggi di infark)

Kombinasi ini menunjukkan bahwa infark kemungkinan terjadi kurang dari 3 jam sebelum pencitraan. Ini memiliki spesifisitas lebih dari 90%, artinya jika pola ini terlihat, kemungkinan onset benar-benar kurang dari 3 jam sangat tinggi.

Mengapa pola ini berguna? DWI positif muncul dalam hitungan menit setelah onset, sementara FLAIR membutuhkan beberapa jam untuk menunjukkan sinyal tinggi yang jelas. Jadi jika FLAIR masih normal, infark sangat baru.

TIA didefinisikan sebagai episode defisit neurologis yang sepenuhnya sembuh dalam waktu kurang dari 24 jam (seringkali dalam beberapa menit hingga jam). Secara tradisional dianggap sebagai "mini-stroke" tanpa kerusakan permanen.

Namun, penelitian imaging menunjukkan temuan penting:

• Abnormalitas pada DWI (tanda infark sebenarnya) ditemukan pada sekitar 40% kasus TIA
• Kehadiran lesi DWI pada TIA berhubungan dengan risiko vaskular yang lebih tinggi untuk stroke berulang di masa depan

Temuan ini penting secara klinis karena pasien dengan DWI positif pada saat TIA memerlukan pencegahan stroke yang lebih agresif.

Stroke yang mempengaruhi fossa posterior (hindbrain) memiliki tantangan imaging tersendiri karena:

• Artefak tulang dapat mengganggu citra CT
• Pembuluh darah kecil di fossa posterior sulit dilihat pada CTA

DWI adalah teknik optimal untuk mengevaluasi iskemia di fossa posterior karena tidak terpengaruh oleh artefak tulang dan sangat sensitif terhadap infark baru.

Untuk mendeteksi oklusi arteri vertebralis (salah satu pembuluh darah penting di fossa posterior), MRA lebih baik daripada CTA. MRA lebih dapat diandalkan untuk melihat oklusi pembuluh vertebralis, mungkin karena aliran darah lambat di pembuluh kecil ini divisualisasikan lebih baik dengan MRA.