Tuberkulosis Kutis

Menegakkan diagnosis tuberkulosis kutis memerlukan pendekatan holistik yang menggabungkan beberapa metode pemeriksaan. Setiap teknik memiliki kelebihan dan keterbatasan tersendiri, dan dokter harus memahami kapan menggunakan setiap tes untuk mendapatkan diagnosis yang akurat. Pemeriksaan penunjang untuk TB kutis mencakup pemeriksaan mikroskopis, serologi, teknik biologi molekuler, dan tes tuberkulin.

Pewarnaan asam tahan merupakan salah satu metode tertua dan paling fundamental untuk mendeteksi mikobakteria. Teknik ini memanfaatkan sifat unik dinding sel mikobakteria yang mengandung lilin dan lipid, sehingga tahan terhadap asam dan alkohol. Dalam pewarnaan Ziehl-Nielsen, mikobakteria akan berwarna merah atau magenta, sedangkan sel normal terlihat biru atau ungu.

Pemeriksaan ini memiliki karakteristik penting yang perlu dipahami:

Sensitivitas berbeda berdasarkan tipe lesi. Lesi multibasiler (yang mengandung banyak bakteri) seperti chancre (lesi primer yang keras) dan kolikuatif (lesi yang mengalami nekrosis bernanah) akan menunjukkan hasil positif karena jumlah bakteri cukup banyak untuk terlihat di bawah mikroskop. Sebaliknya, lesi paucibasiler (yang mengandung sedikit bakteri) seperti tipe verukosa dan lupus akan menunjukkan hasil negatif karena jumlah bakteri terlalu sedikit untuk terdeteksi dengan cara ini.

Hasil negatif pada pewarnaan asam tahan tidak mengeliminasi diagnosis TB kutis, terutama pada lesi tipe paucibasiler yang merupakan sebagian besar kasus TB kutis di lapangan.

Tes tuberkulin adalah pemeriksaan intradermal yang menggunakan purified protein derivative (PPD) untuk menilai respons imun sel T terhadap antigen mikobakteria. Tes ini dilakukan dengan menyuntikkan 0,1 mL PPD (standar 5 TU) secara intradermal, kemudian membaca indurasi pada waktu 48-72 jam.

Interpretasi hasil didasarkan pada ukuran indurasi:

• Indurasi ≥10 mm dianggap positif, menunjukkan adanya sensitisasi terhadap mikobakteria
• Indurasi

Penting untuk memahami bahwa tes tuberkulin positif tidak berarti diagnosis TB kutis yang pasti, tetapi menunjukkan adanya kontak atau infeksi dengan mikobakteria. Sebaliknya, hasil negatif sangat jarang pada pasien dengan TB kutis aktif, sehingga hasil negatif dapat membantu mengsingkirkan diagnosis ini.

Faktor yang dapat mempengaruhi hasil termasuk vaksin BCG (yang dapat menyebabkan hasil positif meski tidak ada infeksi TB aktif) dan paparan lingkungan terhadap mikobakteria lainnya. Oleh karena itu, tes tuberkulin harus selalu diinterpretasikan dalam konteks klinis dan pemeriksaan penunjang lainnya.

Kultur merupakan standar emas untuk diagnosis TB karena memungkinkan isolasi bakteri hidup dan identifikasi spesies serta tes kepekaan obat. Media Löwenstein-Jensen adalah media semi-padat tradisional yang masih banyak digunakan. Proses kultur memerlukan waktu yang panjang—antara 14 hari hingga 8 minggu—karena mikobakteria tumbuh sangat lambat dibandingkan bakteri patogen lainnya.

Proses diagnostik kultur meliputi:

Pertama, isolasi bakteri dari spesimen yang diambil dari lesi. Kedua, identifikasi spesies untuk memastikan apakah benar-benar *Mycobacterium tuberculosis* atau spesies lain. Ketiga, tes resistansi obat yang sangat penting pada pasien berisiko tinggi, seperti mereka yang pernah menerima terapi TB sebelumnya, gagal terapi sebelumnya, atau berasal dari daerah dengan prevalensi MDR-TB tinggi.

Meskipun merupakan standar emas, kultur memiliki keterbatasan berupa waktu tunggu yang lama, sehingga diagnosis awal biasanya harus mengandalkan metode lain.

PCR adalah teknik biologi molekuler yang mendeteksi DNA spesifik mikobakteria dengan amplifikasi enzimatis. Keunggulan utama PCR adalah sensitivitasnya yang sangat tinggi dan waktu hasil yang cepat (24-48 jam), jauh lebih cepat dari kultur.

Sensitivitas PCR sangat dipengaruhi oleh beban bakteri:

• Pada lesi multibasiler, sensitivitas mencapai 100%, artinya hasil positif hampir selalu menunjukkan kehadiran mikobakteria
• Pada lesi paucibasiler, sensitivitas hanya 55%, artinya hasil negatif tidak dapat mengsingkirkan diagnosis TB kutis

Peran klinis PCR terutama berguna pada situasi berikut: (1) ketika hasil pewarnaan asam tahan negatif namun klinik sangat mendukung TB kutis, (2) ketika kultur awal negatif namun kecurigaan diagnosis tetap tinggi, atau (3) pada lesi tipe paucibasiler di mana tes konvensional sering negatif.

Penting dicatat bahwa PCR mendeteksi DNA dan bukan bakteri hidup, sehingga hasil positif dapat terjadi bahkan pada pasien yang sudah menjalani terapi dan bakteri sudah mati. Oleh karena itu, PCR harus diinterpretasikan bersama dengan gambaran klinis dan tes lainnya.

Diagnosis tuberkulosis kutis tidak boleh mengandalkan satu pemeriksaan saja, tetapi harus merupakan kombinasi beberapa tes yang saling melengkapi. Pendekatan holistik ini penting karena setiap metode memiliki kekuatan dan kelemahan.

Algoritma diagnostik ideal mencakup:

• Biopsi kulit dengan pemeriksaan histopatologi untuk konfirmasi gambaran granulomatosa
• Pewarnaan asam tahan (Ziehl-Nielsen) dari spesimen biopsi untuk mendeteksi AFB, terutama berguna pada lesi multibasiler
• Tes tuberkulin untuk menunjukkan sensitisasi terhadap mikobakteria
• Kultur mikobakterial pada media Löwenstein-Jensen sebagai konfirmasi definitif dan tes resistansi obat
• PCR bila hasil tes konvensional tidak konsisten dengan gambaran klinis

Diagnosis dapat dianggap terkonfirmasi ketika terdapat kombinasi dari beberapa kriteria di atas yang konsisten dengan TB kutis. Pada praktiknya, diagnosis sering ditegakkan dengan kombinasi gambaran klinis yang khas, tes tuberkulin positif, biopsi dengan histopatologi granulomatosa, dan minimal satu hasil positif dari tes mikrobiologi (pewarnaan, kultur, atau PCR).