Trombositopenia Imun (ITP)

Hayo, siapa yang sering bingung membedakan ITP dengan kondisi trombositopenia lainnya? Trombositopenia Imun, atau ITP, adalah penyebab umum perdarahan yang sering muncul di UKMPPD, lho! Kondisi autoimun ini punya karakteristik unik, mulai dari patofisiologi hingga tatalaksananya. Yuk, kuasai seluk-beluk ITP agar kamu makin jago mendiagnosis dan menangani pasien dengan tepat!

Definisi

Trombositopenia Imun (ITP) adalah kelainan perdarahan autoimun yang ditandai oleh destruksi trombosit yang dimediasi oleh antibodi dan/atau gangguan produksi trombosit di sumsum tulang, tanpa adanya penyebab lain yang jelas.

ITP diklasifikasikan menjadi:

ITP Primer: Tidak ada penyebab atau penyakit dasar yang jelas. Ini adalah bentuk yang paling umum.
ITP Sekunder: Trombositopenia yang dimediasi oleh imun, terkait dengan kondisi lain seperti infeksi (misalnya HIV, HCV, H. pylori), penyakit autoimun (misalnya SLE), limfoproliferatif, atau penggunaan obat tertentu.

Etiologi & Patofisiologi

Etiologi ITP primer belum sepenuhnya diketahui, namun diduga melibatkan respons autoimun terhadap antigen trombosit.

Patofisiologi utama ITP melibatkan:

Destruksi Trombosit yang Dipercepat: Autoantibodi (biasanya IgG) terhadap glikoprotein permukaan trombosit (terutama GPIIb/IIIa) menyebabkan opsonisasi trombosit. Trombosit yang teropsonisasi kemudian dihancurkan oleh makrofag di sistem retikuloendotelial, terutama di limpa.
Gangguan Produksi Trombosit: Meskipun sumsum tulang sering menunjukkan peningkatan megakariosit, seringkali ada kegagalan kompensasi yang adekuat, bahkan kadang terjadi supresi produksi trombosit oleh autoantibodi atau sel T sitotoksik.

Klasifikasi

ITP dapat diklasifikasikan berdasarkan durasi:

ITP Akut: Durasi < 3 bulan. Lebih sering terjadi pada anak-anak, seringkali setelah infeksi virus, dan umumnya sembuh spontan.
ITP Persisten: Durasi 3-12 bulan.
ITP Kronis: Durasi > 12 bulan. Lebih sering terjadi pada dewasa dan cenderung membutuhkan tatalaksana jangka panjang.

Manifestasi Klinis

Gejala bervariasi tergantung pada derajat trombositopenia dan lokasi perdarahan.

Perdarahan Mukokutan:
- Petekie: Bintik-bintik merah kecil, tidak hilang dengan penekanan, sering di ekstremitas bawah.
- Purpura: Area perdarahan yang lebih besar.
- Ekimosis: Memar.
- Perdarahan gusi (gingival bleeding), epistaksis, menoragia, perdarahan saluran cerna.
Perdarahan Berat: Jarang, namun paling serius adalah perdarahan intrakranial, terutama jika trombosit < 10.000/µL.
Pasien biasanya tidak demam, tidak ada hepatosplenomegali, dan tidak ada limfadenopati.

Tingkat keparahan perdarahan dapat dinilai dengan skor perdarahan (misal: WHO Bleeding Scale atau ITP-BAT).

Penegakan Diagnosis

Diagnosis ITP adalah diagnosis eksklusi, artinya harus menyingkirkan penyebab trombositopenia lainnya.

Anamnesis:

Riwayat perdarahan (spontan, mudah memar, lokasi, durasi).
Riwayat infeksi virus sebelumnya (pada anak).
Riwayat penggunaan obat-obatan (termasuk obat herbal, suplemen).
Gejala penyakit autoimun lain (SLE).
Riwayat transfusi darah.

Pemeriksaan Fisik:

Cari tanda perdarahan (petekie, purpura, ekimosis, perdarahan mukosa).
Tidak ada hepatosplenomegali atau limfadenopati (jika ada, curiga ITP sekunder atau diagnosis lain).

Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (DL) dengan Hitung Jenis:

Trombositopenia terisolasi: Hitung trombosit < 100.000/µL (sering < 50.000/µL).
Hemoglobin dan leukosit biasanya normal, kecuali ada perdarahan signifikan yang menyebabkan anemia.

Apusan Darah Tepi:

Menyingkirkan agregasi trombosit palsu (pseudotrombositopenia).
Melihat morfologi sel darah lain; tidak ditemukan sel abnormal (misal, blast pada leukemia).
Melihat ukuran trombosit; sering ditemukan trombosit besar (megatrombosit) sebagai tanda kompensasi sumsum tulang.

Pemeriksaan Sumsum Tulang (SMT):

Tidak rutin dilakukan, kecuali pada pasien usia > 60 tahun, atau jika ada kelainan DL lain (anemia/leukopenia yang tidak dapat dijelaskan), atau tidak respons terhadap terapi lini pertama.
Gambaran khas: jumlah megakariosit normal atau meningkat, namun megakariosit imatur.

Pemeriksaan Lain (untuk menyingkirkan ITP sekunder):

Tes HIV, HCV, H. pylori, ANA (untuk SLE), TSH, dll., sesuai indikasi klinis.

Diagnosis Banding

Penting untuk membedakan ITP dari penyebab trombositopenia lainnya. Berikut adalah beberapa diagnosis banding utama:

Kondisi	Karakteristik Kunci
Trombositopenia Imun (ITP)	Trombositopenia terisolasi, perdarahan mukokutan, tidak ada hepatosplenomegali/limfadenopati, morfologi sel darah lain normal.
Trombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)	Pentad klasik: Trombositopenia, anemia hemolitik mikroangiopati (schistocytes), demam, kelainan neurologis, disfungsi ginjal.
Disseminated Intravascular Coagulation (DIC)	Trombositopenia, perpanjangan PT/aPTT, peningkatan D-dimer, penurunan fibrinogen, sering dengan penyakit dasar berat (sepsis, trauma).
Sindrom Evans	ITP + anemia hemolitik autoimun (AIHA) atau neutropenia autoimun.
Drug-induced Thrombocytopenia	Riwayat penggunaan obat tertentu (misalnya heparin, sulfonamid, kina), onset akut setelah paparan obat.
Systemic Lupus Erythematosus (SLE)	Trombositopenia bisa menjadi manifestasi, disertai gejala SLE lain (artritis, ruam malar, ANA positif).
Infeksi (HIV, HCV, H. pylori, Dengue)	Trombositopenia sebagai bagian dari infeksi, disertai gejala infeksi.
Myelodysplastic Syndrome (MDS)	Trombositopenia dengan sitopenia lain (anemia, leukopenia), sel displastik pada SMT, sering pada lansia.
Pseudotrombositopenia	Agregasi trombosit in vitro karena antikoagulan EDTA; hitung trombosit rendah palsu, morfologi trombosit normal pada apusan.

Tatalaksana

Tujuan tatalaksana adalah mencegah perdarahan berat, bukan menormalkan hitung trombosit.

Indikasi Terapi: Umumnya jika trombosit < 30.000/µL atau ada perdarahan signifikan, terlepas dari hitung trombosit.

1. Observasi (Watchful Waiting):

Pada pasien dewasa tanpa perdarahan dan trombosit ≥ 30.000/µL.
Pada anak dengan ITP akut, tanpa perdarahan berat, terlepas dari hitung trombosit.

2. Terapi Lini Pertama:

Kortikosteroid:
- Prednisone: 1-2 mg/kgBB/hari PO (maks 60-80 mg/hari) selama 2-3 minggu, lalu tapering. Respons cepat, namun sering relaps setelah tapering.
- Dexamethasone: 40 mg/hari PO/IV selama 4 hari, bisa diulang setiap 2-4 minggu. Respons lebih cepat dan durasi lebih lama.
- Mekanisme: Menekan autoantibodi, meningkatkan kekuatan vaskular, mengurangi destruksi trombosit.
Intravenous Immunoglobulin (IVIG):
- Dosis: 1 g/kgBB IV sekali atau dibagi 2 hari.
- Digunakan untuk perdarahan berat yang mengancam jiwa atau jika respons terhadap kortikosteroid lambat/tidak ada.
- Mekanisme: Memblokir reseptor Fc pada makrofag, mencegah destruksi trombosit yang teropsonisasi.

3. Terapi Lini Kedua (jika gagal lini pertama atau relaps):

Splenektomi:
- Pilihan efektif pada ITP kronis yang refrakter.
- Mekanisme: Menghilangkan tempat utama destruksi trombosit dan produksi antibodi.
- Risiko: Infeksi pasca-splenektomi (OPSI - Overwhelming Post-Splenectomy Infection).
Rituximab:
- Antibodi monoklonal anti-CD20 yang menargetkan sel B (produsen antibodi).
- Dosis: 375 mg/m² IV mingguan selama 4 minggu.
Agonis Reseptor Trombopoietin (TPO-RA):
- Misalnya Eltrombopag (oral) atau Romiplostim (subkutan).
- Mekanisme: Merangsang produksi trombosit di sumsum tulang.
Imunosupresan lain: Azathioprine, Mycophenolate Mofetil, Cyclosporine.

4. Penanganan Perdarahan Berat/Mengancam Jiwa:

Kombinasi IVIG + Kortikosteroid dosis tinggi (IV metilprednisolon).
Transfusi trombosit: Hanya diberikan pada perdarahan aktif yang mengancam jiwa atau sebelum prosedur invasif, karena trombosit yang ditransfusikan akan cepat dihancurkan.

Komplikasi

Komplikasi utama ITP adalah perdarahan, terutama jika trombosit sangat rendah (<10.000/µL).

Perdarahan intrakranial: Komplikasi paling serius dan mengancam jiwa.
Perdarahan saluran cerna.
Anemia akibat perdarahan kronis.
Efek samping dari terapi (misalnya infeksi dari imunosupresan, OPSI pasca-splenektomi).

Prognosis

Prognosis ITP pada anak umumnya sangat baik, dengan sebagian besar kasus sembuh spontan dalam beberapa minggu hingga bulan.

Pada dewasa, ITP cenderung menjadi kronis, namun dengan tatalaksana yang tepat, sebagian besar pasien dapat menjalani hidup normal dengan risiko perdarahan yang terkontrol.

Mortalitas terkait ITP biasanya disebabkan oleh perdarahan intrakranial.