Status Epileptikus

Status Epileptikus (SE) adalah kegawatdaruratan neurologis yang membutuhkan penanganan cepat dan tepat! Keterlambatan dalam tatalaksana dapat menyebabkan kerusakan otak permanen bahkan kematian. Mahasiswa kedokteran wajib hukumnya menguasai topik ini. Yuk, pelajari seluk-beluk SE mulai dari definisi, etiologi, patofisiologi, hingga tatalaksana berdasar waktu agar kamu siap menghadapi kasus ini di IGD!

Definisi

Status Epileptikus (SE) didefinisikan sebagai kondisi di mana terjadi:

Kejang terus-menerus selama lebih dari 5 menit, ATAU
Dua atau lebih episode kejang tanpa pemulihan kesadaran penuh di antara episode tersebut, dengan durasi total lebih dari 5 menit.

Definisi ini penting karena kejang yang berlangsung lebih dari 5 menit sangat kecil kemungkinannya untuk berhenti secara spontan dan berisiko tinggi menyebabkan kerusakan neuron.

Etiologi

Penyebab Status Epileptikus sangat bervariasi dan dapat dikelompokkan menjadi beberapa kategori utama:

Struktural: Stroke (iskemik atau hemoragik), tumor otak, trauma kepala, malformasi arteriovenosa (AVM), abses otak.
Metabolik: Hipoglikemia, hiponatremia, hipokalsemia, uremia, ensefalopati hepatik, keracunan alkohol, putus obat (misalnya benzodiazepin atau alkohol).
Infeksi: Meningitis, ensefalitis, abses serebral, sepsis.
Toksik: Overdosis obat (misalnya antidepresan trisiklik, isoniazid, litium), paparan racun.
Inflamasi/Autoimun: Ensefalitis autoimun (misalnya anti-NMDA reseptor ensefalitis), lupus eritematosus sistemik (LES).
Obat-obatan: Penghentian mendadak obat antiepilepsi (OAE) pada pasien epilepsi, penggunaan obat yang menurunkan ambang kejang.
Idiopatik/Kriptogenik: Penyebab tidak dapat diidentifikasi, terutama pada anak-anak.

Patofisiologi

Secara patofisiologi, Status Epileptikus terjadi ketika mekanisme normal penghentian kejang gagal bekerja, atau ketika mekanisme yang memicu kejang menjadi terlalu kuat dan persisten.

Normalnya, kejang berhenti karena adanya mekanisme inhibisi neuron dan penipisan neurotransmitter eksitatori.
Pada SE, terjadi ketidakseimbangan antara eksitasi dan inhibisi, di mana aktivitas eksitatori (terutama melalui reseptor NMDA) mendominasi dan tidak dapat dihentikan oleh sistem inhibisi (terutama melalui reseptor GABA-A).
Kejang yang berkepanjangan menyebabkan peningkatan kebutuhan metabolik otak (oksigen dan glukosa) yang tidak dapat dipenuhi, berujung pada kerusakan neuron.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis Status Epileptikus sangat bergantung pada jenis kejang yang terjadi. Yang paling sering dan mendesak adalah Generalised Convulsive Status Epilepticus (GCSE).

Generalised Convulsive Status Epilepticus (GCSE):
Ditandai dengan kejang tonik-klonik umum yang terus-menerus atau berulang tanpa pemulihan kesadaran. Pasien akan menunjukkan:
- Kontraksi otot involunter (tonik dan klonik) pada keempat ekstremitas.
- Hilang kesadaran.
- Gejala otonom seperti takikardia, hipertensi, hipertermia, dan diaphoresis.
- Risiko tinggi cedera fisik (lidah tergigit, trauma).
- Pada fase lanjut, kejang dapat menjadi lebih halus (misalnya hanya kedutan kelopak mata atau gerakan jari) namun aktivitas epileptiform di EEG tetap ada.
Non-Convulsive Status Epilepticus (NCSE):
Lebih sulit didiagnosis karena tidak ada manifestasi motorik konvulsif yang jelas. Pasien dapat menunjukkan:
- Perubahan status mental (bingung, letargi, stupor, koma).
- Perilaku abnormal (gerakan berulang seperti mengunyah, berkedip, atau automatisme).
- Afasia atau disfasia.
- Diagnosisnya sering memerlukan EEG untuk konfirmasi aktivitas epileptiform.

Penegakan Diagnosis

Diagnosis Status Epileptikus adalah klinis, terutama pada GCSE. Namun, pemeriksaan penunjang sangat penting untuk mencari etiologi dan memantau komplikasi.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik:
Cepat kumpulkan informasi tentang riwayat kejang sebelumnya, pengobatan OAE, riwayat medis lain (DM, stroke, trauma), dan paparan toksin. Perhatikan tanda vital, tanda trauma, dan tanda neurologis fokal.
Pemeriksaan Laboratorium Cepat (dalam 5-10 menit):
- Gula Darah: Untuk menyingkirkan hipoglikemia sebagai penyebab.
- Elektrolit: Na, K, Ca, Mg.
- Fungsi Ginjal dan Hati: Urea, kreatinin, SGOT, SGPT.
- Analisis Gas Darah (AGD): Untuk menilai asidosis.
- Hitung Darah Lengkap (HDL): Infeksi.
- Toksikologi: Jika dicurigai keracunan obat/zat.
- Kadar OAE: Jika pasien sudah minum OAE.
Elektroensefalografi (EEG):
Merupakan standar emas untuk mendiagnosis NCSE dan memantau respons terapi. Pada GCSE, EEG dapat menunjukkan aktivitas epileptiform yang persisten.
Pencitraan Otak (CT Scan / MRI):
Dilakukan setelah stabilisasi pasien untuk mencari etiologi struktural (misalnya perdarahan, stroke, tumor, abses). CT scan biasanya lebih cepat diakses di IGD.
Pungsi Lumbal:
Jika dicurigai infeksi SSP (meningitis/ensefalitis) setelah pencitraan otak menyingkirkan adanya lesi massa atau peningkatan TIK yang signifikan.

Tatalaksana

Tatalaksana Status Epileptikus adalah kegawatdaruratan medis yang harus dilakukan secara cepat dan terstruktur berdasarkan waktu. Fokus utama adalah menghentikan kejang dan mencegah kerusakan otak lebih lanjut.

Fase 1: Stabilisasi Awal (0-5 Menit)

Airway: Pastikan jalan napas paten, pasang oropharyngeal airway jika perlu.
Breathing: Berikan oksigen tambahan, pantau saturasi O2. Intubasi jika gagal napas atau jalan napas tidak paten.
Circulation: Pasang akses IV, pantau tekanan darah dan denyut nadi.
Pemeriksaan Cepat: Cek gula darah kapiler. Jika hipoglikemia (< 70 mg/dL), berikan Dextrose 50% IV 50 mL (pada dewasa) atau Dextrose 10% IV 2-4 mL/kgBB (pada anak).
Posisi pasien aman, hindari cedera.

Fase 2: Terapi Awal (5-20 Menit)

Berikan obat lini pertama (benzodiazepin):

Lorazepam IV: 0.1 mg/kgBB (maks. 4 mg) dengan kecepatan 2 mg/menit. Dapat diulang 1 kali setelah 5-10 menit jika kejang belum berhenti.
Diazepam IV: 0.15-0.2 mg/kgBB (maks. 10 mg) dengan kecepatan 5 mg/menit. Dapat diulang 1 kali setelah 5-10 menit. (Perhatian: durasi kerja lebih pendek dari Lorazepam IV).
Midazolam IM: 0.2 mg/kgBB (maks. 10 mg) jika akses IV sulit.

Fase 3: Terapi Lini Kedua (20-40 Menit)

Jika kejang berlanjut setelah benzodiazepin, berikan obat lini kedua:

Fosphenytoin IV: 15-20 mg PE (phenytoin equivalent)/kgBB dengan kecepatan 150 mg PE/menit. (Lebih disukai daripada Phenytoin karena risiko hipotensi dan aritmia lebih rendah).
Phenytoin IV: 15-20 mg/kgBB dengan kecepatan tidak lebih dari 50 mg/menit. (Pantau EKG dan tekanan darah, risiko hipotensi dan aritmia).
Levetiracetam IV: 20-60 mg/kgBB (maks. 4500 mg) dosis tunggal.
Valproate IV: 20-40 mg/kgBB (maks. 3000 mg) dosis tunggal.

Fase 4: Status Epileptikus Refrakter ( >40 Menit)

Jika kejang berlanjut, pasien harus dirawat di ICU dengan pemantauan EEG kontinu dan diberikan agen anestesi:

Midazolam infus kontinu: 0.05-0.4 mg/kgBB/jam.
Propofol infus kontinu: 1-15 mg/kgBB/jam.
Fenobarbital IV: 15-20 mg/kgBB dosis tunggal, lalu 1-3 mg/kgBB/hari.
Pentobarbital infus kontinu: 0.5-5 mg/kgBB/jam.

Tujuan terapi adalah menghentikan kejang secara klinis dan elektrografis (pada EEG).

Komplikasi

Status Epileptikus dapat menyebabkan berbagai komplikasi serius akibat aktivitas kejang yang berkepanjangan dan efek samping pengobatan.

Kerusakan Otak Permanen: Akibat iskemia, hipoksia, dan eksitotoksisitas neuron.
Gagal Napas dan Aspirasi: Risiko aspirasi isi lambung, hipoventilasi, dan henti napas.
Asidosis Metabolik: Akibat produksi asam laktat yang berlebihan.
Rhabdomyolysis dan Gagal Ginjal Akut: Kerusakan otot akibat kontraksi hebat.
Hipertermia: Peningkatan suhu tubuh yang signifikan.
Hipotensi dan Aritmia: Terutama akibat efek samping obat antiepilepsi IV.
Edema Serebri.
Kematian: Angka mortalitas SE cukup tinggi, terutama pada kasus refrakter.

Prognosis

Prognosis Status Epileptikus bervariasi tergantung pada beberapa faktor:

Etiologi: SE akibat stroke akut atau infeksi SSP memiliki prognosis lebih buruk dibandingkan SE akibat penghentian OAE.
Durasi Kejang: Semakin lama SE berlangsung, semakin buruk prognosisnya. Keterlambatan penanganan sangat meningkatkan risiko morbiditas dan mortalitas.
Usia Pasien: Pasien yang sangat muda atau sangat tua cenderung memiliki prognosis yang lebih buruk.
Kondisi Medis Penyerta: Komorbiditas seperti penyakit jantung atau paru dapat memperburuk prognosis.

Meskipun demikian, dengan diagnosis dan tatalaksana yang cepat dan agresif, banyak pasien SE dapat pulih tanpa sekuel neurologis yang signifikan.