Sindrom Nefrotik

Hai calon dokter! Sindrom Nefrotik sering banget muncul di ujian dan praktik sehari-hari, lho. Kondisi ini bukan penyakit tunggal, tapi sekumpulan gejala akibat kerusakan glomerulus yang bikin protein bocor ke urine. Edema masif, hipoalbuminemia, dan hiperlipidemia adalah ciri khasnya. Yuk, pahami lebih dalam agar kamu siap menghadapi pasien dan soal UKMPPD!

Definisi

Sindrom Nefrotik adalah suatu kondisi klinis yang ditandai oleh tetrad gejala: proteinuria masif (>3,5 g/1,73 m²/24 jam pada dewasa atau >50 mg/kgBB/24 jam pada anak), hipoalbuminemia (

Kondisi ini merupakan manifestasi dari kerusakan pada membran basal glomerulus yang menyebabkan peningkatan permeabilitas terhadap protein plasma.

Etiologi

Sindrom Nefrotik dapat dibagi menjadi primer (idiopatik) dan sekunder.

Primer (Idiopatik): Merupakan penyebab tersering pada anak-anak.
- Minimal Change Disease (MCD): Paling umum pada anak, responsif steroid.
- Focal Segmental Glomerulosclerosis (FSGS): Sering pada dewasa, dapat progresif.
- Membranous Nephropathy (MN): Paling umum pada dewasa Kaukasia.
- Membranoproliferative Glomerulonephritis (MPGN): Jarang, sering terkait infeksi atau autoimun.
Sekunder: Terkait dengan penyakit sistemik atau kondisi lain.
- Diabetes Mellitus: Nefropati diabetik.
- Lupus Eritematosus Sistemik (LES): Nefritis lupus.
- Amiloidosis.
- Infeksi: Hepatitis B/C, HIV, Malaria, Sifilis.
- Obat-obatan: NSAID, Kaptopril, Litium, Penisilamin.
- Keganasan: Limfoma, leukemia, karsinoma.

Patofisiologi

Patofisiologi utama Sindrom Nefrotik berpusat pada kerusakan sawar filtrasi glomerulus, yang menyebabkan peningkatan permeabilitas terhadap protein.

Proteinuria Masif: Kerusakan pada podosit atau membran basal glomerulus menyebabkan kebocoran protein (terutama albumin) ke dalam urin.
Hipoalbuminemia: Akibat kehilangan albumin melalui urin dan peningkatan katabolisme albumin di ginjal, serta sintesis hati yang tidak mencukupi untuk mengkompensasi kehilangan.
Edema:
- Teori "underfill": Hipoalbuminemia menurunkan tekanan onkotik plasma, menyebabkan cairan berpindah dari intravaskular ke interstisial. Hal ini mengaktifkan sistem Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAAS) dan ADH, memicu retensi natrium dan air.
- Teori "overfill": Disfungsi ginjal primer menyebabkan retensi natrium dan air yang tidak tepat, terlepas dari hipoalbuminemia.
Hiperlipidemia: Hati meningkatkan sintesis lipoprotein (termasuk kolesterol dan trigliserida) sebagai respons terhadap hipoalbuminemia dan penurunan tekanan onkotik, serta penurunan katabolisme lipid.
Hiperkoagulabilitas: Kehilangan antitrombin III melalui urin, peningkatan sintesis faktor koagulasi oleh hati, dan peningkatan agregasi platelet.
Peningkatan Risiko Infeksi: Kehilangan imunoglobulin (IgG) dan faktor komplemen melalui urin.

Manifestasi Klinis

Gejala klasik Sindrom Nefrotik meliputi:

Edema: Umumnya pitting, simetris, dan generalisata. Dimulai dari periorbital (terutama pagi hari), kemudian ke ekstremitas bawah, sakrum, genitalia, hingga anasarka (edema seluruh tubuh), asites, dan efusi pleura.
Urin berbusa: Akibat proteinuria masif.
Penambahan berat badan: Akibat retensi cairan.
Kelelahan dan malaise.
Nyeri perut: Akibat asites atau peritonitis spontan.
Pada anak, dapat terjadi malnutrisi dan gangguan pertumbuhan.

Penegakan Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.

Anamnesis: Keluhan edema, urin berbusa, riwayat penyakit sistemik (DM, LES, dll), riwayat penggunaan obat.
Pemeriksaan Fisik:
- Inspeksi: Edema (periorbital, ekstremitas, anasarka, asites, efusi pleura).
- Palpasi: Tekanan darah (bisa normal, rendah, atau tinggi), tanda-tanda komplikasi (misal, nyeri tekan abdomen pada peritonitis).

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium esensial untuk mengonfirmasi diagnosis dan menilai etiologi serta komplikasi.

Urin Lengkap: Proteinuria (+3 atau +4), silinder hialin/lemak.
Protein Urin 24 Jam: >3,5 g/1,73 m²/24 jam (dewasa) atau >50 mg/kgBB/24 jam (anak). Rasio protein/kreatinin urin acak >2-3 mg/mg juga dapat digunakan.
Darah Lengkap: Dapat normal, anemia (kronis atau akibat hemodilusi).
Kimia Darah:
- Albumin serum:
- Kolesterol total, LDL, Trigliserida: Meningkat.
- Kadar kreatinin dan BUN: Dapat normal atau meningkat jika ada penurunan fungsi ginjal.
- Elektrolit: Dapat normal, hiponatremia dilusional.
Pemeriksaan Etiologi Sekunder:
- Gula darah sewaktu/puasa, HbA1c (untuk DM).
- ANA, Anti-dsDNA, komplemen C3/C4 (untuk LES).
- Serologi Hepatitis B/C, HIV.
- Elektroforesis protein serum dan urin (untuk amiloidosis, multiple myeloma).
Biopsi Ginjal:
- Indikasi: Pada dewasa, umumnya direkomendasikan untuk mengetahui jenis histopatologi dan panduan terapi. Pada anak, diindikasikan jika tidak responsif terhadap steroid atau ada tanda atipikal (misal, hematuria makroskopis, hipertensi berat, penurunan fungsi ginjal).

Diagnosis Banding

Penting untuk membedakan Sindrom Nefrotik dari kondisi lain yang juga menyebabkan edema.

Kondisi	Proteinuria	Hipoalbuminemia	Edema	Ciri Khas Lain
Gagal Jantung Kongestif	Ringan-sedang	Normal	Pitting, dependen, dispnea, ortopnea, JVP meningkat	Kardiomegali, S3 gallop
Sirosis Hati	Ringan-sedang	Ada	Asites dominan, spider nevi, ikterus, hepatomegali/atrofi	Penyakit hati kronis, koagulopati
Malnutrisi Berat (Kwashiorkor)	Tidak ada/ringan	Ada	Generalisata	Riwayat diet buruk, atrofi otot, perubahan kulit/rambut
Gagal Ginjal Akut/Kronis	Bervariasi	Bervariasi	Bervariasi, uremia, peningkatan kreatinin/BUN	Penurunan GFR, anemia, asidosis metabolik

Tatalaksana

Tujuan tatalaksana adalah meredakan gejala, mencegah komplikasi, dan mengobati penyakit dasar.

Tatalaksana Non-Farmakologis:
- Diet: Pembatasan garam (
Tatalaksana Farmakologis:
- Mengatasi Edema:
  - Diuretik loop (misal, Furosemid) sering dikombinasikan dengan tiazid (misal, Hidroklorotiazid) untuk efek sinergis.
  - Infus albumin (jarang, hanya untuk edema refrakter, hipotensi berat, atau sebelum diuretik pada hipoalbuminemia sangat berat).
- Mengurangi Proteinuria:
  - ACE inhibitor (ACEI) atau Angiotensin Receptor Blocker (ARB): Menurunkan tekanan intraglomerulus, mengurangi proteinuria, dan bersifat renoprotektif.
- Mengatasi Hiperlipidemia:
  - Statin (misal, Atorvastatin, Simvastatin): Jika kadar lipid tetap tinggi setelah remisi proteinuria atau risiko kardiovaskular tinggi.
- Mencegah Tromboemboli:
  - Antikoagulan (misal, Warfarin, LMWH): Dipertimbangkan pada pasien dengan risiko tinggi (albumin
- Mengatasi Penyakit Dasar:
  - Kortikosteroid (misal, Prednison): Lini pertama pada MCD, juga digunakan pada FSGS dan MN.
  - Imunosupresan lain (misal, Siklofosfamid, Siklosporin, Takrolimus, Mikofenolat Mofetil, Rituximab): Digunakan pada kasus resisten steroid atau sebagai terapi alternatif.

Komplikasi

Sindrom Nefrotik dapat menyebabkan berbagai komplikasi serius.

Tromboemboli: Paling sering trombosis vena renalis, emboli paru, DVT.
Infeksi: Peritonitis bakterial spontan (SBP) adalah yang paling umum, juga selulitis, pneumonia, sepsis.
Gagal Ginjal Akut (GGA): Akibat hipovolemia berat, trombosis vena renalis, atau efek nefrotoksik obat.
Malnutrisi: Kehilangan protein, anoreksia.
Aterosklerosis Dini: Akibat hiperlipidemia kronis.
Efusi pleura, asites.
Hipokalsemia dan Osteomalasia: Kehilangan Vitamin D binding protein.

Prognosis

Prognosis bervariasi tergantung pada etiologi, respons terhadap terapi, dan ada tidaknya komplikasi.

MCD pada anak umumnya memiliki prognosis sangat baik dengan respons steroid.
FSGS dan MN cenderung lebih progresif dan berisiko tinggi menjadi Gagal Ginjal Kronis (GGK) stadium akhir.

Edukasi & Pencegahan

Edukasi pasien dan keluarga sangat penting untuk manajemen jangka panjang.

Pentingnya kepatuhan diet (rendah garam, rendah lemak).
Pentingnya kepatuhan minum obat (diuretik, ACEI/ARB, imunosupresan) dan pemantauan efek samping.
Mengenali tanda dan gejala komplikasi (misal, nyeri perut hebat, demam, sesak napas).
Vaksinasi (terutama pneumokokus dan influenza) untuk mencegah infeksi.