Peritonitis Primer, Sekunder, dan Tersier

Peritonitis adalah inflamasi peritoneum yang dapat terjadi secara mendadak dan berkembang cepat. Penting untuk memahami bahwa peritonitis dibagi menjadi tiga kategori berdasarkan mekanisme terjadinya, dan pembedaan ini menentukan pendekatan tatalaksana.

Peritonitis primer terjadi tanpa adanya perforasi organ di rongga perut. Bakteri menyebar ke peritoneum melalui aliran darah (hematogen) atau melalui pembuluh limfatik, bukan dari sumber infeksi lokal yang jelas. Kondisi ini biasanya terjadi pada pasien yang imunokompromais, seperti mereka dengan:

• Sirosis hati dengan asites pasien ini rentan terhadap peritonitis bakteri spontan (SBP) karena sistem imun hepatik yang terganggu
• Penyakit ginjal terminal dengan dialisis peritoneal
• Tuberkulosis bakteri Mycobacterium tuberculosis dapat menyebar ke peritoneum

Peritonitis primer jarang memerlukan operasi dan biasanya dirawat dengan antibiotik saja.

Peritonitis sekunder terjadi ketika terdapat perforasi atau kebocoran organ berongga di rongga perut. Isi organ (yang mengandung bakteri) tumpah langsung ke peritoneum. Penyebab umum meliputi:

• Apendisitis perforatif apendiks yang terinfeksi pecah dan menumpahkan isinya
• Perforasi ulkus peptikum ulkus pada dinding lambung atau duodenum tembus menembus peritoneum
• Perforasi organ lainnya kolon perforatif, perforasi vesika urinaria, perforasi usus halus

Peritonitis sekunder hampir selalu memerlukan operasi darurat untuk menutup sumber perforasi.

Peritonitis tersier adalah kondisi yang paling kompleks. Ini adalah peritonitis yang menetap atau kambuh setelah pasien telah menerima terapi yang sesuai (antibiotik dan operasi). Peritonitis tersier sering disebabkan oleh bakteri yang lebih resisten atau fungi, dan menunjukkan bahwa kontrol sumber infeksi awal mungkin tidak sempurna.

Diagnosis peritonitis dimulai dengan mengumpulkan informasi dari riwayat pasien dan pemeriksaan fisik yang teliti. Gejala dan tanda yang Anda temukan akan membimbing pemeriksaan penunjang selanjutnya.

Ketika mengambil riwayat dari pasien yang dicurigai mengalami peritonitis, tanyakan hal-hal berikut:

• Onset dan karakteristik nyeri Kapan nyeri dimulai? Apakah tiba-tiba atau perlahan? Nyeri peritonitis biasanya tiba-tiba dan intens, terutama pada peritonitis sekunder
• Demam Pasien mungkin mengeluh demam atau merasa dingin/menggigil
• Gejala gastrointestinal Mual, muntah, dan perubahan pola buang air besar dapat terjadi
• Riwayat penyakit sebelumnya Apakah pasien memiliki riwayat operasi perut? Apakah ada penyakit lever dengan asites? Apakah ada riwayat tukak lambung?
• Faktor risiko Penggunaan dialisis peritoneal, imunosupresif, atau kondisi imunokompromais lainnya

Pemeriksaan fisik akan menunjukkan tanda-tanda peradangan dan sepsis sistemik:

Tanda-tanda umum:

• Hipertermia Demam tinggi (biasanya >38°C), mencerminkan respons inflamasi
• Takikardi Frekuensi jantung meningkat sebagai respons terhadap sepsis
• Hipotensi Tekanan darah rendah menunjukkan syok sepsis yang berat

Tanda-tanda abdomen spesifik:

• Nyeri tekan generalisata Nyeri terasa di seluruh perut, bukan hanya satu lokasi
• Defans muskular Otot perut tegang ("perut papan") karena refleks peritoneal yang terganggu. Ini adalah tanda peritonitis yang sangat penting dan diagnostik
• Perubahan bunyi usus Bunyi usus mungkin hilang (ileus) atau berkurang karena penurunan motilitas usus akibat peradangan
• Hilangnya perkusi hati Normalnya hati terdengar pekak pada perkusi. Jika hilang, ini menunjukkan adanya udara bebas (pneumoperitoneum) di depan hati
• Tanda Rovsing positif Nyeri terasa di lokasi lain ketika ditekan di kuadran yang berlawanan (misalnya, nyeri RLQ saat ditekan LLQ)

Kombinasi dari tanda-tanda ini, terutama defans muskular dan nyeri tekan generalisata, sangat sugestif untuk peritonitis.

Meskipun diagnosis peritonitis yang jelas dari klinis memerlukan operasi darurat tanpa menunggu hasil tes, pemeriksaan penunjang membantu mengkonfirmasi diagnosis dan mengidentifikasi penyebab.

• Hitung leukosit Leukositosis (>11.000/mm³) adalah temuan umum, mencerminkan respons inflamasi terhadap infeksi. Pada peritonitis berat, leukosit dapat sangat meningkat (>15.000/mm³)
• Fungsi hati Bilirubin dan transaminase mungkin meningkat jika ada syok hepatik atau jika peritonitis berkembang menjadi sepsis yang beratb
• Amilase dan lipase Peningkatan amilase/lipase menunjukkan keterlibatan pankreas, yang dapat terjadi pada peritonitis sekunder dari perforasi pankreas
• Kultur darah dan cairan peritoneum Kultur sangat penting untuk mengidentifikasi organisme penyebab dan menentukan terapi antibiotik spesifik

Radiologi memainkan peran penting dalam mengkonfirmasi diagnosis dan mengidentifikasi penyebab peritonitis:

Foto polos abdomen (AP supine):

• Gambaran "ground-glass" Pada peritonitis dengan asites, seluruh perut tampak berawan dan keabuan karena air/cairan peritoneum yang mengisi rongga perut

Foto abdomen posisi tegak (erect) atau left lateral decubitus:

• Udara bebas di bawah diafragma Garis gelap horizontal yang terang di bawah diafragma menunjukkan pneumoperitoneum, yang hampir selalu berarti ada perforasi organ berongga. Temuan ini sangat diagnostik

Left Lateral Decubitus (LLD):

• Membantu mendemonstrasikan udara bebas terutama di area atas hati jika pasien tidak bisa berdiri

Ultrasonografi (USG):

• Mendeteksi koleksi cairan, abses, dan penanda lainnya dari peritonitis
• Berguna untuk mengidentifikasi penyebab spesifik (misalnya, apendisitis, kolesistitis)

CT scan abdomen:

• Pemeriksaan paling sensitif untuk mendeteksi pneumoperitoneum, koleksi, dan penyebab peritonitis
• Sering dilakukan jika diagnosis masih tidak jelas setelah pemeriksaan dasar

Pengelolaan peritonitis adalah darurat medis yang memerlukan respons cepat dan terkoordinasi. Prinsipnya adalah resusitasi, stabilisasi, identifikasi penyebab, dan terapi definitif.

Peritonitis sering dikaitkan dengan syok sepsis, di mana cairan hilang dari intravaskular ke rongga peritoneum dan jaringan intersisial. Resusitasi cairan sangat penting, tetapi harus dilakukan dengan hati-hati:

• Berikan cairan kristaloid (normal saline atau Ringer's laktat) secara intravena dengan cepat untuk memulihkan tekanan darah dan perfusi organ
• Monitoring ketat pada pasien usia tua Pasien lansia memiliki toleransi cairan yang lebih rendah dan berisiko tinggi mengalami edema paru jika diberi cairan berlebihan. Titrasi cairan berdasarkan respons klinis dan urine output
• Target urine output Targetkan 0,5 mL/kg/jam (atau minimal 200 mL per 4 jam)

• Kateter urine (Foley catheter) Pasang untuk monitoring urine output real-time, yang mencerminkan perfusi ginjal dan respons resusitasi
• Koreksi elektrolit Peritonitis dan syok dapat menyebabkan abnormalitas elektrolit (hipokalemia, hiponatremia). Periksa elektrolit berkala dan koreksi sesuai kebutuhan

Peritonitis menyebabkan ileus (penurunan motilitas usus), sehingga isi lambung dan usus tidak dapat bergerak. Ini menyebabkan distensi dan risiko aspirasi:

• Nasogastric tube (NGT) Pasang untuk dekompresi lambung dan usus halus, mengurangi risiko aspirasi dan nyeri perut
• Needle decompression Pada kasus langka dengan distensi usus berat, needle puncture mungkin digunakan, tetapi ini jarang diperlukan

Ini adalah bagian kritis dari manajemen awal:

• Mulai antibiotik empiris segera Jangan menunggu hasil kultur; mulai dengan antibiotik spektrum luas yang menutupi gram-positif, gram-negatif, dan anaerobik
• Regimen umum Kombinasi seperti sefalosporin generasi ketiga (ceftriaxone atau cefotaxime) + metronidazol, atau piperacilin-tazobactam, tergantung protokol institusional
• Sesuaikan dengan kultur Setelah hasil kultur dan sensitivitas tersedia, sesuaikan antibiotik menjadi yang paling spesifik dan hemat biaya

• Berikan parasetamol atau NSAID (dengan hati-hati pada syok) untuk menurunkan demam dan meningkatkan kenyamanan

Terapi definitif tergantung pada jenis peritonitis:

• Peritonitis sekunder Hampir selalu memerlukan eksplorasi laparotomi darurat untuk menemukan dan memperbaiki sumber perforasi (menjahit luka, reseksi jaringan nekrotik, dll.)
• Peritonitis primer Biasanya dirawat secara konservatif dengan antibiotik saja, tanpa operasi (kecuali jika ada indikasi khusus)
• Peritonitis tersier Memerlukan pengambilan keputusan klinis yang cermat tentang apakah perlu operasi ulang atau manajemen medis yang lebih agresif

Peritonitis adalah kondisi yang mengancam jiwa yang memerlukan pengenalan cepat dan tindakan segera. Ingatlah:

• Tiga jenis peritonitis berbeda dalam etiologi dan manajemen primer jarang perlu operasi, sekunder hampir selalu perlu operasi
• Tanda klinis yang khas Demam, nyeri abdomen akut, defans muskular, dan tanda sepsis sistemik
• Pneumoperitoneum pada radiologi adalah tanda perforasi yang sangat diagnostik
• Resusitasi cepat dan antibiotik empiris segera adalah langkah awal yang menyelamatkan nyawa
• Identifikasi dan koreksi sumber infeksi adalah kunci kesuksesan jangka panjang