Perdarahan Saluran Cerna Atas (PSCA) & Bawah (PSCB)

Perdarahan saluran cerna (SC) adalah kegawatdaruratan medis yang sering dijumpai, terbagi menjadi Perdarahan SC Atas (PSCA) dan Perdarahan SC Bawah (PSCB). Membedakan keduanya sangat krusial untuk penegakan diagnosis dan tatalaksana yang tepat, sebab etiologi, manifestasi, dan pendekatan terapinya bisa sangat berbeda. Jangan sampai salah langkah, yuk pahami lebih dalam tentang PSCA dan PSCB agar siap menghadapi kasusnya di UKMPPD!

Definisi

Perdarahan Saluran Cerna (SC) merujuk pada kehilangan darah dari saluran pencernaan. Berdasarkan lokasi anatomisnya, perdarahan SC dibagi menjadi dua kategori utama:

Perdarahan Saluran Cerna Atas (PSCA): Perdarahan yang berasal dari proksimal Ligamentum Treitz (esofagus, lambung, duodenum).
Perdarahan Saluran Cerna Bawah (PSCB): Perdarahan yang berasal dari distal Ligamentum Treitz (usus halus bagian distal, kolon, rektum, anus).

Etiologi & Faktor Risiko

Penyebab perdarahan SC bervariasi tergantung lokasinya:

Etiologi PSCA:

Ulkus Peptikum (gastrik atau duodenum): Penyebab paling umum.
Varises Esofagus/Gaster: Akibat hipertensi porta, sering pada pasien sirosis hepatis.
Mallory-Weiss Tear: Laserasi mukosa esofagus distal/kardia akibat muntah hebat.
Esofagitis/Gastritis Erosif: Peradangan mukosa yang menyebabkan erosi.
Angiodisplasia: Malformasi vaskular.
Keganasan: Kanker esofagus, lambung, atau duodenum.

Etiologi PSCB:

Divertikulosis: Penyebab paling umum pada usia lanjut.
Angiodisplasia: Malformasi vaskular.
Hemoroid & Fissura Ani: Penyebab umum perdarahan rektal minor.
Kolitis: Infeksius, iskemik, atau Inflammatory Bowel Disease (IBD) seperti Kolitis Ulseratif atau Penyakit Crohn.
Polip Kolon & Keganasan Kolorektal.
Meckel's Diverticulum: Terutama pada anak-anak.

Faktor Risiko Umum:

Penggunaan NSAID (Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs) & Aspirin.
Penggunaan Antikoagulan (misalnya Warfarin, DOACs) & Antiplatelet (misalnya Klopidogrel).
Infeksi Helicobacter pylori.
Riwayat perdarahan SC sebelumnya.
Penyakit hati kronis (sirosis).
Konsumsi alkohol berlebihan.

Manifestasi Klinis

Manifestasi klinis sangat bergantung pada lokasi dan kecepatan perdarahan.

Tanda/Gejala	PSCA	PSCB
Hematemesis	Muntah darah merah segar atau seperti 'kopi' (coffee-ground vomitus).	Sangat jarang, kecuali perdarahan masif dengan refluks ke lambung.
Melena	Feses hitam, lengket, berbau busuk. Indikasi perdarahan SC yang sudah tercerna.	Bisa terjadi jika perdarahan lambat atau berasal dari kolon proksimal.
Hematochezia	Feses merah segar atau merah marun. Sering pada PSCB.	Dapat terjadi pada PSCA masif dan cepat, di mana darah melewati usus terlalu cepat untuk dicerna.
Nyeri Abdomen	Bervariasi, bisa epigastrium (ulkus) atau tidak ada.	Bervariasi, bisa kram (kolitis) atau tidak ada.
Gejala Sistemik	Pucat, takikardia, hipotensi, pusing, sinkop, syok hipovolemik (tergantung keparahan).	Pucat, takikardia, hipotensi, pusing, sinkop, syok hipovolemik (tergantung keparahan).

Penegakan Diagnosis

Diagnosis memerlukan kombinasi anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang.

1. Anamnesis:

Keluhan utama (hematemesis, melena, hematochezia).
Durasi, frekuensi, dan perkiraan jumlah darah yang keluar.
Riwayat penyakit dahulu (ulkus, sirosis, IBD, keganasan).
Riwayat penggunaan obat-obatan (NSAID, antikoagulan, antiplatelet).
Gejala penyerta (nyeri abdomen, mual, muntah, pusing, lemas).

2. Pemeriksaan Fisik:

Status Hemodinamik: Tekanan darah, nadi, tanda-tanda syok (pucat, akral dingin, CRT memanjang).
Abdomen: Distensi, nyeri tekan, bising usus.
Colok Dubur (Rectal Toucher): Untuk menilai ada tidaknya darah (merah segar, melena), massa, atau lesi perianal.

3. Pemeriksaan Laboratorium:

Darah Lengkap: Hb, Ht (menilai keparahan anemia, namun mungkin tidak akurat pada fase akut akibat hemodilusi).
Fungsi Koagulasi: PT/INR, aPTT (penting jika pasien menggunakan antikoagulan atau ada penyakit hati).
Fungsi Ginjal: BUN/Kreatinin (rasio BUN/Kreatinin > 20 sering ditemukan pada PSCA karena pencernaan darah di usus).
Golongan Darah & Crossmatch.
Fungsi Hati (bila dicurigai sirosis).

4. Pemeriksaan Penunjang Spesifik:

PSCA: Endoskopi Saluran Cerna Atas (EGD/Gastroskopi) adalah modalitas diagnostik dan terapeutik pilihan pertama. Dilakukan dalam 24 jam untuk pasien stabil, atau segera pada pasien tidak stabil.
PSCB: Kolonoskopi adalah modalitas diagnostik dan terapeutik pilihan pertama.
Untuk Perdarahan Aktif & Masif (jika endoskopi/kolonoskopi gagal atau tidak memungkinkan):
- CT Angiografi: Cepat dan non-invasif.
- Angiografi Konvensional: Diagnostik dan terapeutik (embolisasi).
- Tagged Red Blood Cell Scan (Nuclear Scan): Untuk perdarahan lambat atau intermiten.
Untuk Perdarahan Obscure/Kapsul Endoskopi: Digunakan jika sumber perdarahan tidak ditemukan dengan EGD dan kolonoskopi.

Tatalaksana

Prinsip tatalaksana adalah stabilisasi hemodinamik, identifikasi sumber perdarahan, dan menghentikan perdarahan.

1. Stabilisasi Hemodinamik (Prioritas Utama):

Resusitasi Cairan: Pasang 2 jalur IV besar (minimal 18G). Berikan cairan kristaloid (NaCl 0.9% atau Ringer Laktat) secara cepat.
Transfusi Darah:
- Packed Red Blood Cells (pRBCs): Jika Hb < 7 g/dL (atau < 9 g/dL pada pasien dengan penyakit kardiovaskular atau syok).
- Plasma Segar Beku (PSB/FFP): Jika ada koagulopati (INR > 1.5) atau pasien menggunakan antikoagulan.
- Konsentrat Trombosit: Jika trombosit < 50.000/µL atau < 100.000/µL dengan perdarahan aktif.
Koreksi Koagulopati: Berikan Vitamin K, protamin, atau agen pembalik lainnya sesuai indikasi.
Intubasi Endotrakeal: Pertimbangkan pada pasien dengan hematemesis masif atau gangguan kesadaran untuk mencegah aspirasi.

2. Tatalaksana Spesifik PSCA:

Inhibitor Pompa Proton (PPI): Dosis tinggi IV (bolus diikuti infus kontinu) untuk menekan asam lambung, terutama pada perdarahan non-varises.
Obat Vasoaktif: Oktreotid (analog somatostatin) IV untuk perdarahan varises, menurunkan tekanan porta.
Terapi Endoskopik (saat EGD):
- Injeksi: Epinefrin (vasokonstriksi), sklerosan.
- Termal: Koagulasi bipolar, heater probe.
- Mekanis: Klip hemostatik, ligasi pita (untuk varises esofagus).
TIPS (Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt): Untuk perdarahan varises yang refrakter terhadap terapi endoskopik dan farmakologis.
Pembedahan: Jarang dilakukan, untuk perdarahan yang tidak terkontrol oleh terapi lain.

3. Tatalaksana Spesifik PSCB:

Terapi Endoskopik (saat Kolonoskopi):
- Injeksi: Epinefrin.
- Termal: Koagulasi.
- Mekanis: Klip hemostatik.
- Ligasi Pita (untuk hemoroid).
Angiografi & Embolisasi: Untuk perdarahan aktif yang tidak dapat dikontrol secara endoskopik atau sumbernya tidak ditemukan.
Pembedahan: Reseksi segmental kolon atau kolektomi subtotal/total pada kasus perdarahan masif refrakter atau sumber perdarahan tidak dapat diidentifikasi/dikontrol.

Komplikasi & Prognosis

Komplikasi:

Syok Hipovolemik: Paling serius dan mengancam jiwa.
Anemia Berat: Membutuhkan transfusi berulang.
Perdarahan Ulang: Risiko tinggi, terutama dalam 72 jam pertama.
Aspirasi Pneumonia: Terutama pada pasien dengan hematemesis dan gangguan kesadaran.
Gagal Ginjal Akut: Akibat hipoperfusi.
Kematian.

Prognosis:

Prognosis perdarahan SC bervariasi tergantung pada penyebab, keparahan perdarahan, usia pasien, dan komorbiditas. Beberapa sistem skor risiko digunakan untuk memprediksi mortalitas dan risiko perdarahan ulang, seperti Glasgow-Blatchford Score dan Rockall Score untuk PSCA. Penanganan cepat dan tepat sangat meningkatkan angka harapan hidup pasien.