Perdarahan Saluran Cerna Atas pada Dewasa

Etiologi, manifestasi klinis, diagnosis, dan penatalaksanaan perdarahan saluran cerna atas pada pasien dewasa.

Data epidemiologi menunjukkan pola yang unik di Indonesia dibandingkan dengan negara-negara Barat:

Varises esofagus: menyebabkan 50-60% dari semua kasus PSCA Gastritis erosif: bertanggung jawab atas 25-30% kasus Ulkus peptikum: menyebabkan sisanya

Perbedaan ini penting karena setiap etiologi memiliki angka mortalitas yang berbeda:

Varises esofagus: mortalitas hingga 60% Penyebab non-varises: mortalitas 9-12% Mortalitas keseluruhan PSCA: sekitar 25%

Penyebab PSCA dapat diklasifikasikan menjadi beberapa kategori:

Ulseratif: ulkus peptikum, gastritis erosif, duodenitis Vaskular: varises esofagus, hipertensi portal, gastric varices Traumatik: sindrom Mallory-Weiss, perforasi Iatrogenik: pasca-tindakan endoskopi Neoplastik: tumor lambung atau esofagus Lainnya: fistula aorto-enterik, GAVE (gastric antral vascular ectasia)

Memahami faktor risiko membantu klinis mengidentifikasi pasien yang berisiko tinggi mengalami PSCA:

Usia: lebih dari 60 tahun meningkatkan risiko Obat-obatan: NSAID, aspirin, klopidogrel Gaya hidup: merokok dan konsumsi alkohol tinggi Penyakit kronis: Riwayat gastritis Infeksi *Helicobacter pylori* Penyakit hati kronik dan hipertensi portal Gagal ginjal kronik Kondisi vaskular: aneurisma aorta (risiko fistula aorto-enterik)

Faktor Agresif (merusak):

Asam lambung dan pepsin Obat-obatan (NSAID, kortikosteroid) Infeksi *H. pylori* Radikal bebas

Faktor Defensif (melindungi):

Integritas mukosa Prostaglandin Bikarbonat Sekresi mukus

Varises esofagus terbentuk akibat hipertensi portal (peningkatan tekanan pada vena portal lebih dari 12 mmHg). Perkembangan varises dipengaruhi oleh:

Tekanan vena portal (semakin tinggi, semakin besar risiko) Ukuran varises (varises besar lebih berisiko pecah) Karakteristik dinding varises (dinding tipis lebih mudah pecah)

Hematemesis adalah tanda paling langsung perdarahan saluran cerna atas. Hematemesis dapat berupa:

Darah segar (bright red blood), menunjukkan perdarahan aktif dan masif Darah berwarna seperti ampas kopi, menunjukkan darah yang telah kontak dengan asam lambung (perdarahan lebih lambat atau telah berhenti)

Gejala dan Tanda Tambahan

Nyeri epigastrik: terutama pada ulkus peptikum Disfagia: sulit menelan, terutama pada perdarahan esofagus Gejala anemia: lemah, pusing, sesak napas Penurunan berat badan: pada perdarahan kronis Ikterus (kuning): jika ada disfungsi hati Asites: pada pasien dengan varises esofagus dan sirosis lanjut

Anamnesis yang teliti harus mencakup:

Karakteristik perdarahan: waktu onset, frekuensi, estimasi volume (berapa banyak) Riwayat obat-obatan: NSAID (ibuprofen, naproxen), antiplatelet (aspirin, clopidogrel), antikoagulan Riwayat alkohol: konsumsi regular atau heavy drinking Riwayat penyakit: sirosis, hepatitis, penyakit jantung, gagal ginjal, diabetes Transfusi sebelumnya: penting untuk cross-matching

Status Hemodinamik:

Tekanan darah dan nadi (takikardi >100 atau hipotensi menunjukkan perdarahan masif) Status perfusi jaringan (kulit dingin, lembab)

Tanda Anemia:

Konjungtiva pucat Palmar eritema (telapak tangan merah)

Stigmata Sirosis Hati (penting untuk mendeteksi varises esofagus):

Ikterus, spider angioma, ascites, caput medusae Splenomegali (pembesaran limpa dari hipertensi portal) Palmar eritema

Pemeriksaan Lokal:

Nyeri tekan epigastrik (sugestif ulkus) Hepatomegali (pembesaran hati)

Pemeriksaan laboratorium awal memberikan informasi tentang derajat perdarahan dan fungsi organ:

Darah Lengkap: Hemoglobin awal (perdarahan akut mungkin belum turun karena hemodilusi belum terjadi) Hitung platelet (penting sebelum transfusi) Hemoglobin Serial: Pemeriksaan ulang setiap 6-8 jam membantu menentukan derajat perdarahan berkelanjutan Kimia Serum: Elektrolit, kreatin, ureum (untuk menilai fungsi ginjal) Fungsi Hati: Bilirubin, AST, ALT, albumin (untuk mendeteksi disfungsi hati/sirosis) Koagulasi: PT, aPTT, INR (untuk mengidentifikasi koagulopati yang perlu dikoreksi)

Diagnostik:

Aspirasi darah segar atau berwarna kopi: menunjukkan sumber perdarahan dari esofagus atau lambung Aspirasi putih atau jernih: menunjukkan perdarahan tidak aktif

Terapetik:

Memungkinkan pemberian obat Melakukan lavage dengan cairan Normal Saline atau air putih dingin (meskipun manfaat lavase masih kontroversial)

Waktu Endoskopi:

Untuk PSCA umumnya: dalam 24 jam Untuk varises esofagus yang dicurigai: dalam 12 jam (karena risiko perdarahan ulang lebih tinggi)

Keuntungan Endoskopi:

Identifikasi pasti sumber perdarahan Penilaian derajat perdarahan menggunakan Klasifikasi Forrest Kesempatan terapi segera (injeksi, koagulasi, kliping) Prognosis berdasarkan stigmata visual

Klasifikasi Forrest (menilai risiko perdarahan ulang):

Forrest Ia: perdarahan arteri memancar (spurting) risiko tinggi Forrest Ib: perdarahan arteri mengalir deras (oozing) risiko tinggi Forrest IIa: bekuan darah non-adheren risiko sedang Forrest IIb: bekuan darah adheren risiko sedang Forrest IIc: dasar berwarna merah atau hitam (flat spot) risiko rendah Forrest III: dasar bersih tanpa bekuan risiko rendah

CT Angiografi Abdomen:

Mendeteksi perdarahan aktif ≥ 0,3-0,5 mL/menit dengan scanner multidetektor Berguna jika endoskopi tidak dapat dilakukan Dapat mengidentifikasi sumber perdarahan dan komlikasi

Radionuklida Scanning:

Mendeteksi perdarahan ≥ 0,1 mL/menit (lebih sensitif) Kurang spesifik dalam lokalisasi Proses memakan waktu, jarang digunakan saat ini

Angiografi Selektif (Digital Subtraction Angiography/DSA):

Standar emas untuk diagnosis dan terapi angiografik Memerlukan perdarahan ≥ 0,5-1,0 mL/menit untuk visualisasi Memungkinkan terapi intervensi radiologi (injeksi vasokonstriktor, embolisasi)

Segera lakukan penilaian status volume:

Takikardi, hipotensi, ekstremitas dingin menunjukkan perdarahan masif memerlukan resusitasi agresif Tekanan nadi sempit menunjukkan kehilangan darah signifikan

Resusitasi Cairan

Akses vena: Pasang 2 jalur IV besar (18 gauge atau lebih besar) untuk resusitasi cepat Cairan kristaloid: Larutan Normal Saline atau Ringer's Laktat sebagai lini pertama Cairan koloid: Dapat dipertimbangkan jika kristaloid tidak mencukupi (meskipun manfaat koloid masih debat) Target: Pemulihan tekanan darah sistole ≥90 mmHg dan urin output ≥0,5 mL/kg/jam

Oksigenasi

Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi O_2 ≥94% Pertimbangkan intubasi endotrakeal jika: Hematemesis berat dengan risiko aspirasi Gangguan kesadaran (GCS

Pasang monitor untuk:

Tekanan darah dan nadi Elektrokardiogram (EKG) untuk mendeteksi iskemia atau aritmia Pulse oximetry Kateter urin untuk monitoring urin output

Pasien dengan kondisi berikut harus dirawat di unit perawatan intensif (ICU):

Perdarahan aktif yang mengancam jiwa Instabilitas hemodinamik yang persisten meskipun resusitasi cairan Memerlukan intubasi endotrakeal Kegagalan terapi endoskopik