Perdarahan Postpartum (PPH 4T)

Perdarahan Postpartum (PPH) adalah salah satu penyebab utama morbiditas dan mortalitas maternal di seluruh dunia, termasuk di Indonesia. Sebagai calon dokter, pemahaman mendalam tentang PPH, terutama dengan mengingat '4T' sebagai etiologi utamanya, sangat krusial! Ini bukan hanya tentang menghafal, tapi juga memahami bagaimana bertindak cepat dan tepat untuk menyelamatkan nyawa ibu. Yuk, kuasai konsep PPH 4T agar kamu siap menghadapi kasus ini di praktik nanti!

Definisi

Perdarahan Postpartum (PPH) adalah kehilangan darah ≥500 mL setelah persalinan pervaginam atau ≥1000 mL setelah persalinan seksio sesarea dalam 24 jam pertama (PPH Primer) atau antara 24 jam hingga 6 minggu postpartum (PPH Sekunder).

PPH berat didefinisikan sebagai kehilangan darah ≥1000 mL atau kehilangan darah yang menyebabkan tanda-tanda syok hipovolemik dalam 24 jam setelah persalinan, tanpa memandang cara persalinan.

Etiologi (4T)

Penyebab PPH secara tradisional dikelompokkan ke dalam '4T' untuk memudahkan mengingat dan mengidentifikasi:

Tone (Atonia Uteri): Penyebab paling umum (sekitar 70-80%). Kegagalan uterus untuk berkontraksi setelah persalinan, sehingga pembuluh darah di tempat implantasi plasenta tidak menutup.
Trauma (Laserasi Jalan Lahir): Robekan pada serviks, vagina, atau perineum yang tidak terdeteksi atau tidak tertangani dengan baik.
Tissue (Retensio Jaringan Plasenta): Sisa plasenta atau selaput ketuban yang tertinggal di dalam uterus, mencegah kontraksi uterus yang efektif.
Thrombin (Koagulopati): Gangguan pembekuan darah bawaan atau didapat, seperti DIC (Disseminated Intravascular Coagulation), preeklampsia berat, solusio plasenta, atau sepsis.

Faktor Risiko

Atonia Uteri:
- Grand multipara, kehamilan kembar, polihidramnion (uterus overdistensi).
- Persalinan lama atau persalinan terlalu cepat.
- Penggunaan oksitosin dosis tinggi atau terlalu lama.
- Korioamnionitis, mioma uteri.
- Riwayat atonia uteri sebelumnya.
Trauma Jalan Lahir:
- Persalinan operatif (forsep, vakum).
- Bayi besar (makrosomia).
- Episiotomi yang luas atau tidak terkontrol.
- Persalinan presipitatus.
Retensio Jaringan Plasenta:
- Plasenta akreta/inkreta/perkreta.
- Plasenta suksenturiata.
- Persalinan prematur.
- Riwayat kuretase.
Koagulopati:
- Preeklampsia/eklampsia berat.
- Solusio plasenta.
- Kematian janin dalam rahim (IUFD) lama.
- Penyakit hati, kelainan darah bawaan (mis. Von Willebrand disease).
- Sepsis.

Manifestasi Klinis

Tanda dan gejala PPH dapat bervariasi tergantung pada jumlah kehilangan darah dan kecepatan terjadinya:

Perdarahan pervaginam yang terus-menerus dan banyak (seringkali lebih dari yang diperkirakan).
Uterus lembek dan tidak berkontraksi (pada atonia uteri).
Nyeri hebat atau sensasi tekanan (pada hematoma).
Perubahan tanda vital: takikardia, hipotensi, pucat, dispnea, dingin, kulit lembap (tanda-tanda syok hipovolemik).
Penurunan kesadaran atau agitasi.
Retensi plasenta atau fragmen plasenta yang terlihat.

Penegakan Diagnosis

Anamnesis: Riwayat persalinan, faktor risiko PPH, keluhan perdarahan.
Pemeriksaan Fisik:
- Estimasi kehilangan darah: Visualisasi (kurang akurat), penimbangan kain kasa/underpad yang berdarah (lebih akurat), atau pengukuran volume darah dalam wadah penampung.
- Palpasi uterus: Menilai konsistensi (lembek/kontraksi baik), tinggi fundus uteri.
- Inspeksi jalan lahir: Mencari laserasi, hematoma.
- Pemeriksaan plasenta dan selaput ketuban: Memastikan kelengkapan.
- Evaluasi tanda vital: Deteksi syok hipovolemik.
Pemeriksaan Penunjang (jika stabil dan memungkinkan):
- Darah lengkap (Hb, Ht).
- Golongan darah dan crossmatch.
- Tes koagulasi (PT, aPTT, Fibrinogen, D-dimer).
- Elektrolit, fungsi ginjal.
- USG (untuk retensio plasenta, hematoma).

Tatalaksana

Tatalaksana PPH memerlukan pendekatan cepat dan terkoordinasi (tim manajemen PPH). Prinsip utamanya adalah resusitasi cairan agresif, identifikasi dan koreksi penyebab, serta transfusi darah jika diperlukan.

1. Tatalaksana Umum (Resusitasi)

ABC: Pastikan jalan napas paten, berikan oksigen.
Akses IV: Pasang 2 jalur IV besar (minimal kanul 16G).
Cairan: Berikan cairan kristaloid (NaCl 0.9% atau Ringer Laktat) 1-2 liter dengan cepat.
Pantau: Tanda vital, produksi urin, kesadaran.
Posisi: Trendelenburg modifikasi (kaki diangkat 30 derajat).
Panggil bantuan: Tim anestesi, bank darah, obgyn.

2. Tatalaksana Spesifik (Berdasarkan 4T)

Tone (Atonia Uteri):
- Masase Uterus: Kompresi bimanual eksterna/interna.
- Uterotonika:
  - Oksitosin: 10 IU IM atau 20-40 IU dalam 1000 mL cairan IV (infus cepat).
  - Metilergometrin: 0.2 mg IM (kontraindikasi pada hipertensi, penyakit jantung).
  - Misoprostol: 600-1000 mcg per rektal.
  - Carboprost Tromethamine: 0.25 mg IM (kontraindikasi pada asma).
- Tamponade Uteri: Balon Bakri, tamponade kasa.
- Kompresi Aorta Abdominalis.
- Ligasi arteri: Ligasi arteri uterina, ligasi arteri iliaka interna.
- Histerektomi: Sebagai pilihan terakhir.
Trauma (Laserasi Jalan Lahir):
- Identifikasi: Lakukan eksplorasi jalan lahir secara sistematis.
- Jahit: Lakukan penjahitan luka laserasi dengan teknik yang benar. Pastikan hemostasis tercapai.
- Evakuasi hematoma: Jika ada hematoma yang membesar.
Tissue (Retensio Jaringan Plasenta):
- Manual Plasenta: Jika plasenta belum lahir lengkap.
- Eksplorasi Digital/Kuretase: Untuk mengeluarkan sisa plasenta atau selaput ketuban.
- Laparotomi/Histerektomi: Jika ada plasenta akreta/inkreta/perkreta yang tidak dapat dilepas.
Thrombin (Koagulopati):
- Transfusi Komponen Darah: FFP (Fresh Frozen Plasma), konsentrat trombosit, kriopresipitat, PRC (Packed Red Cells).
- Identifikasi dan Obati Penyebab: Misalnya, atasi preeklampsia, solusio plasenta.
- Berikan agen prokoagulan: (mis. asam traneksamat 1 gram IV).

Komplikasi

Syok hipovolemik.
Gagal ginjal akut.
Sindrom Sheehan (nekrosis hipofisis akibat iskemia).
DIC (Disseminated Intravascular Coagulation).
Anemia berat.
Transfusi masif dan komplikasinya.
Kematian maternal.

Pencegahan

Manajemen Aktif Kala III:
- Pemberian oksitosin 10 IU IM segera setelah bayi lahir.
- Penegangan tali pusat terkendali (Controlled Cord Traction/CCT).
- Masase fundus uteri segera setelah plasenta lahir.
Identifikasi dan koreksi faktor risiko PPH sebelum persalinan.
Antenatal care yang adekuat untuk deteksi dini komplikasi kehamilan.
Kesiapan fasilitas kesehatan (ketersediaan darah, obat-obatan, tenaga terlatih).