Penanganan Trauma ATLS – Primary Survey & Resusitasi

ATLS (Advanced Trauma Life Support) adalah protokol standar untuk mengevaluasi dan mengelola pasien trauma dalam urutan prioritas yang jelas. Tujuannya adalah mengidentifikasi dan mengatasi cedera yang mengancam nyawa dengan cepat, sebelum melanjutkan ke pemeriksaan yang lebih detail.

Primary survey adalah fase evaluasi awal yang mengikuti protokol ABCDE: Airway (jalan napas), Breathing (pernapasan), Circulation (sirkulasi), Disability (status neurologis), dan Exposure (pemaparan lengkap untuk pemeriksaan). Setiap fase melibatkan evaluasi, diikuti dengan intervensi segera jika diperlukan.

Hal penting yang perlu dipahami: Primary survey dilakukan secara singkat dan terfokus. Jangan melakukan pemeriksaan mendetail sebelum stabilisasi awal selesai, karena setiap detik dapat berarti perbedaan hidup-mati.

Langkah pertama adalah menentukan apakah pasien memiliki jalan napas yang paten. Gunakan pendekatan "look, listen, feel":

• Look (lihat): Amati gerakan udara, keberadaan cairan atau benda asing di mulut, postur kepala pasien
• Listen (dengarkan): Dengarkan suara napas yang normal atau abnormal (stridor, gurgling)
• Feel (rasakan): Rasakan aliran udara dari hidung dan mulut pasien

Beberapa penyebab obstruksi jalan napas harus diwaspadai:

• Benda asing: cairan (darah, saliva), gigi yang patah, muntah
• Edema: trauma maksilofasial atau leher dapat menyebabkan bengkak cepat
• Fraktur atau dislokasi: fraktur mandibula atau maksilofasial dapat menggeser struktur jalan napas

Pastikan posisi kepala-leher netral (jangan ekstensi atau fleksi).

Cedera servikal (leher) harus dicurigai pada pasien dengan:

• Trauma berkecepatan tinggi
• Penurunan kesadaran (tidak dapat memberikan history yang akurat)
• Trauma langsung di daerah clavicula atau leher
• Nyeri leher atau tenderness pada palpasi
• Defisit neurologis

Pada kasus-kasus ini, immobilisasi C-spine harus dimulai segera sebelum melakukan manipulasi jalan napas. Teknik yang aman adalah menggunakan manual inline stabilization (penyangga kepala secara manual) sambil menjaga kepala dalam posisi netral.

Setelah mengidentifikasi obstruksi, pilih teknik penanganan sesuai dengan derajat keparahan:

Chin lift dan jaw thrust adalah manuver pertama untuk membuka jalan napas:

• Chin lift: Angkat dagu pasien dengan jari di bawah dagu (hindari pada trauma mandibula)
• Jaw thrust: Dorong rahang bawah ke depan dengan kedua tangan di samping kepala (lebih aman pada trauma wajah)

Alat bantu sederhana dapat dipasang tanpa intubasi:

• Nasofaring airway: tabung yang dimasukkan melalui hidung ke faring (hindari pada fraktur basis kranial)
• Orofaring airway: alat berbentuk L yang dimasukkan melalui mulut (hanya untuk pasien tidak sadar)
• Suction: mengeluarkan cairan atau benda asing

Jika jalan napas tetap tidak terbuka, langkah invasif diperlukan:

Endotracheal intubation (intubasi trachea): memasukkan tube ke dalam trachea melalui mulut atau hidung. Ini adalah gold standard untuk proteksi jalan napas.

Cricothyroidotomy: membuat akses darurat melalui membran cricothyroid (di antara cartilago thyroid dan cricoid). Ini adalah opsi terakhir bila intubasi tidak mungkin (misalnya trauma wajah masif).

Selama semua intervensi airway, C-spine harus tetap immobilisasi:

• Gunakan cervical collar (kerah leher kaku)
• Gunakan sandbag atau bantal pasir di samping kepala
• Pertahankan manual inline stabilization selama intubasi

Setelah airway terbuka, pastikan pasien bernapas secara adekuat.

Lakukan penilaian cepat:

• Frekuensi napas: Hitung dalam 15 detik, kalikan 4. Normal adalah 12-20 napas/menit. Tachypnea (>20) atau bradypnea (

Tension pneumothorax (pneumothorax dengan tekanan): udara terkumpul di rongga pleura dan mendesak jantung-pembuluh darah. Tanda-tanda: distress napas berat, trachea bergeser, nadi lemah. Ini adalah emergencies pasang needle decompression segera sebelum radiologi.

Flail chest (dada volet): fraktur multiple rib pada >1 tempat menyebabkan segmen dada bergerak paradoks (masuk saat inspirasi). Risiko: kontusio pulmonum (paru terluka), hipoksia.

Hemotoraks masif: perdarahan ke rongga pleura, menekan paru. Tanda: dullness pada perkusi, napas lemah.

Kontusio pulmonum: paru terluka tanpa laserasi, edema lokal. Tanda: crackles pada auskultasi, mungkin hemoptisis (batuk darah).

Pemberian oksigen adalah langkah pertama. Target SpO2 >94%.

Needle thoracocentesis (jarum dekompresi): pada tension pneumothorax, tusuk di sela iga kedua garis midklavikula (sebelah medial clavicula) dengan jarum 14-16 gauge untuk melepas tekanan. Ini adalah tindakan emergency, tidak perlu menunggu radiologi.

Chest tube (tube torakosentesis): untuk pneumothorax atau hemotoraks yang lebih permanen, pasang tube di sela iga ke-5 garis midaksillaris, arahkan ke apex (untuk pneumothorax) atau base (untuk hemotoraks).

Setelah pernapasan terjamin, fokus pada sirkulasi dan stop perdarahan.

Lakukan penilaian cepat status perfusi:

• Tingkat kesadaran: Pasien yang alert menunjukkan perfusi cerebral baik. Penurunan kesadaran menunjukkan perfusi rendah
• Warna kulit: Kulit pucat, lembab (diaphoresis) menunjukkan shock atau vasokonstruksi
• Nadi: Catat denyut jantung dan kualitas. Takikardi (HR >100) adalah kompensasi awal shock. Nadi lemah atau tidak teraba menunjukkan shock dekompensasi
• Tekanan darah: Hipotensi (SBP

Perdarahan pada trauma dapat bersifat eksternal atau internal:

Perdarahan eksternal (terlihat):

• Pada ekstremitas: dapat dikontrol dengan tekanan langsung, elevasi, tourniquet jika amputasi traumatis

Perdarahan internal (tersembunyi, sangat berbahaya):

• Intra-abdomen: fraktur pelvis, laserasi organ (hati, lien, ginjal). Tanda: nyeri perut, defans muskular, hipotensi tanpa sumber perdarahan eksternal yang jelas
• Hemotoraks masif: perdarahan ke paru (sudah dibahas di atas)
• Fraktur pelvis: dapat menyebabkan perdarahan massive karena banyak pembuluh besar di region ini

Ingat: Setiap hipotensi pada trauma adalah perdarahan sampai terbukti sebaliknya.

Akses IV dan resusitasi cairan:

• Pasang minimal 2 IV line dengan gauge besar (16-18G) untuk memungkinkan transfusi cepat
• Mulai resusitasi dengan kristaloid (Ringer laktat atau normal saline 0.9%). Berikan secara bolus awal (500 mL-1 L) dan evaluasi respons
• Target: mengembalikan tekanan darah, output urin, kesadaran

Hindari overload cairan pada fase awal karena dapat memicu perdarahan lebih banyak. Strategi modern adalah damage control resuscitation: gunakan kristaloid minimal, siapkan darah untuk transfusi cepat.

Darah dan produk darah:

• Jika kristaloid tidak mencukupi atau perdarahan massif dicurigai, transfusi darah diperlukan
• Gunakan O-negative blood jika golongan darah tidak diketahui
• Hindari vasopressor, steroid, atau antibiotik profilaksis pada fase awal (tidak terbukti efektif dan dapat memperburuk perdarahan)

Kontrol hemoragi eksternal:

• Tekanan langsung dengan kain kasa, elevasi
• Tourniquet: hanya untuk amputasi traumatis. Letakkan di proksimal luka (di paha untuk kaki, di lengan atas untuk tangan)

Pelvic sling: jika fraktur pelvis dicurigai (nyeri pelvis, instabilitas), pasang sling untuk menyatukan pelvis dan membatasi perdarahan internal.

Evaluasi cepat status neurologis untuk deteksi cedera kepala atau spinal.

AVPU adalah penilaian cepat:

• Alert (sadar): pasien membuka mata spontan dan respon baik
• Verbal (respons verbal): membuka mata saat diajak berbicara
• Pain (respons nyeri): hanya membuka mata saat diberikan stimulus nyeri
• Unresponsive (tidak responsif): tidak ada respons apapun

Pada primary survey, AVPU cukup. Untuk secondary survey atau penurunan kesadaran, gunakan Glasgow Coma Scale (GCS):

GCS terdiri dari 3 komponen, masing-masing dinilai 1-5 poin (Eye, Motor) atau 1-4 poin (Verbal), total 3-15:**

• Eye Opening (E): spontan (4), perintah (3), nyeri (2), tidak ada (1)
• Verbal Response (V): oriented (5), confused (4), inappropriate (3), incomprehensible (2), tidak ada (1)
• Motor Response (M): obeys (6), localize (5), withdraw (4), abnormal flexion (3), abnormal extension (2), tidak ada (1)

GCS 13-15 adalah ringan, 9-12 sedang, 3-8 berat.

• Ukuran pupil: normal
• Refleks cahaya: normal bilateral dan brisk. Pupil yang tidak reaktif terhadap cahaya menunjukkan kerusakan batang otak

Perlu diwaspadai pada pasien dengan penurunan kesadaran: lucid interval adalah periode singkat dimana pasien tampak membaik sebelum tiba-tiba memburuk. Ini khas untuk epidural hematoma (perdarahan antara dura dan tulang kepala). Pasien ini memerlukan CT kepala URGENT dan mungkin craniotomy.

Langkah terakhir primary survey adalah membuka pakaian untuk pemeriksaan lengkap tubuh, sambil mencegah hipotermia.

• Buka semua pakaian pasien untuk melihat seluruh tubuh
• Periksa kepala hingga kaki untuk cedera tersembunyi (luka, deformitas, fraktur)
• Jangan lupakan area belakang: log-roll pasien (minimal 4 orang untuk menjaga C-spine) untuk periksa punggung

Trauma pasien sering mengalami hipotermia karena:

• Pemaparan (buka pakaian)
• Perdarahan dan shock (penurunan metabolisme)
• Anestesi

Usahakan kehangatan: gunakan selimut, cairan infus hangat, room temperature hangat.

Bersamaan dengan ABCDE, lakukan beberapa tindakan dan pemantauan:

• Monitor EKG: untuk deteksi aritmia (tension pneumothorax, tamponade jantung dapat menyebabkan aritmia)
• Pulse oximetry: monitor SpO2
• Tekanan darah: monitor BP untuk deteksi shock
• Kateter foley (urin): untuk monitor output urin (target >0.5 mL/kg/jam; output rendah menunjukkan shock). Hindari jika ada suspisi ruptur uretra (darah pada meatus, hematom perineal, fraktur pelvis)
• Kateter lambung (nasogastric tube): untuk dekompresi lambung (mencegah aspirasi, distensi gastrik). Hindari jika ada fraktur basis kranial (risiko masuk ke intrakranial)

• Blood gas analysis (BGA): untuk deteksi acidosis (pH rendah menunjukkan shock/anaerobic metabolism)
• Type & cross: siapkan darah untuk transfusi
• Hemoglobin/hematokrit: baseline perdarahan
• Coagulation studies: PT, PTT (deteksi coagulopathy dari massive transfusion atau trauma berat)