Pemeriksaan Otot Wajah, Refleks Fisiologis, dan Refleks Patologis

Pemeriksaan saraf kranial dan refleks merupakan komponen fundamental dari pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan ini membantu Anda mengidentifikasi letak dan jenis lesi neurologis—apakah gangguan terjadi di tingkat saraf perifer, spinal, atau sentral. Kemampuan melakukan dan menginterpretasi pemeriksaan ini dengan benar sangat penting untuk diagnosis klinis yang akurat.

Otot temporal dan masseter menggerakkan rahang dan dipersarafi oleh nervus trigeminal (saraf kranial V). Untuk memeriksa otot-otot ini, mintalah pasien menggigit gigi dengan kuat sambil Anda meraba kontraksi otot di kedua sisi wajah.

Temuan penting:

• Kelemahan atau hilangnya kontraksi unilateral menunjukkan lesi nervus V pada sisi yang terkena
• Kelemahan bilateral dapat disebabkan oleh gangguan perifer atau sentral

Jika pasien mengalami kelemahan mengunyah pada satu sisi, ini merupakan petunjuk bahwa ada masalah pada saraf trigeminal di sisi tersebut.

Pemeriksaan kesimetrisan wajah dilakukan dengan pengamatan langsung dan meminta pasien melakukan gerakan spesifik. Perhatikan beberapa tanda:

• Lipatan nasolabial yang datar pada salah satu sisi (lipatan antara hidung dan mulut menjadi kurang nyata)
• Kelopak mata turun atau posisi mata asimetris
• Sudut mulut tertarik ke atas atau ke bawah tidak simetris saat tersenyum atau meringis

Ini adalah konsep sangat penting karena sering membingungkan. Perbedaannya fundamental:

Lesi Perifer Nervus VII (misalnya Bell's palsy):

• Mempengaruhi SEMUA otot wajah pada sisi yang sama: otot wajah atas DAN bawah
• Pada senyum atau meringis, sudut mulut pada sisi paralisis jatuh ke bawah
• Kelopak mata tidak dapat menutup dengan baik pada sisi yang terkena
• Terjadi karena kerusakan saraf VII sebelum memasuki nukleus brainstem

Lesi Sentral (misalnya stroke di motor cortex):

• Hanya mempengaruhi otot wajah bagian bawah pada sisi yang berlawanan
• Otot wajah bagian atas tetap relatif normal karena menerima inervasi bilateral
• Ini terjadi karena jalur motor ke otot wajah atas berasal dari kedua hemisfer, sementara otot wajah bawah lebih banyak dari kontralateral

Contoh: Pasien dengan stroke di sisi kanan akan mengalami kelemahan wajah bagian bawah di sisi kiri, tetapi masih dapat menutup mata kiri dengan normal.

Penilaian sensasi wajah dilakukan dengan menguji sensasi sentuhan, nyeri, dan suhu pada tiga distribusi trigeminal: V1 (divisi oftalmik), V2 (divisi maksila), dan V3 (divisi mandibula).

Temuan penting:

• Penurunan atau hilangnya sensasi unilateral pada satu atau lebih divisi menunjukkan lesi nervus V atau jalur sensorik interkoneksi yang lebih tinggi di sistem saraf pusat
• Jika semua tiga divisi terkena pada satu sisi, ini menunjukkan lesi pada saraf V itu sendiri
• Jika pola kehilangan sensasi tidak sesuai distribusi trigeminal, pikirkan tentang lesi sentral yang mengenai jalur sensorik spinotalamik

Untuk memeriksa palatum, mintalah pasien membuka mulut lebar dan katakan "ahhhh" sambil Anda mengamati gerakan palatum dan posisi uvula.

Temuan normal:

• Palatum naik simetris pada kedua sisi
• Uvula berada di garis tengah

Temuan patologis:

• Palatum tidak naik pada lesi bilateral nervus vagus—pasien akan mengalami kesulitan menelan dan suara serak
• Pada lesi unilateral, satu sisi palatum tidak terangkat dan uvula tertarik ke sisi normal (normal yang masih berfungsi menarik uvula)

Ingat: Uvula ditarik ke sisi yang NORMAL, bukan ke sisi yang sakit. Ini karena otot levator veli palatini yang normal mengangkat sisi yang normal.

Memeriksa saraf hipoglosal dilakukan dengan meminta pasien menjulurkan lidah dan mengamati:

• Posisi di dalam rongga mulut sebelum dijulurkan
• Posisi saat dijulurkan keluar
• Ukuran dan ada tidaknya fasikulasi (kedutan otot kecil)

Pola paralisis paralisis nervus XII:

• Di dalam rongga mulut: lidah terdorong ke sisi yang sakit (terdorong menjauh dari otot yang lemah/paralisis)
• Saat dijulurkan: lidah terdorong ke sisi yang sehat (karena otot yang sehat lebih kuat mendorong lidah ke arah lawan)
• Atrofi dan fasikulasi: jika terlihat, ini menunjukkan lesi lower motor neuron perifer

Interpretasi lesi:

• Paralisis perifer nervus XII: terjadi pada sisi yang sama dengan lesi (contoh: cedera saraf hipoglosal di leher)
• Paralisis sentral: lidah tertarik ke sisi yang BERLAWANAN dengan lesi otak (contoh: stroke hemisfer kanan menyebabkan kelemahan lidah kiri dengan lidah tertarik ke kiri—berlawanan dengan sisi stroke)

Ini mudah diingat dengan konsep: kelemahan motor atas memberi tanda kontralateral, tetapi pada nervus XII yang keluar dari medulla, pola bisa berbeda tergantung tingkat lesi.

Saraf aksesorius mempersarafi dua otot:

• Sternomastoid: mengfleksikan dan merotasi kepala
• Trapezius: mengangkat dan membawa bahu ke belakang

Pemeriksaan:

• Mintalah pasien memutar kepala melawan resistensi untuk menguji sternomastoid
• Mintalah pasien mengangkat bahu melawan resistensi untuk menguji trapezius
• Bandingkan kekuatan kedua sisi

Temuan patologis:

• Kelemahan dengan atrofi dan fasikulasi menunjukkan gangguan saraf perifer (lower motor neuron)
• Paralisis trapezius menyebabkan bahu terkulai dan skapula jatuh ke arah bawah lateral
• Kelemahan bilateral sternokleido mastoid saat pasien berbaring menyebabkan kesulitan mengangkat kepala dari bantal

Nistagmus adalah gerakan mata yang ritmik dan tidak terkontrol secara sukarela. Ini dapat mengindikasikan gangguan vestibular atau kelainan sentral.

Saat mengevaluasi nistagmus, perhatikan:

• Komponen cepat (fase reflex yang cepat) dan komponen lambat (fase drift yang lambat)
• Arah gerakan: vertikal, horizontal, atau rotasional
• Arah pandangan saat nistagmus muncul atau memburuk

Nistagmus adalah topik yang kompleks dengan signifikansi klinis yang tinggi, tetapi detail evaluasi nistagmus biasanya merupakan bagian dari pemeriksaan yang lebih spesifik pada kelainan vestibular atau brainstem.

Refleks fisiologis (juga disebut refleks tendon dalam atau deep tendon reflexes) diuji dengan mengetuk tendon menggunakan palu refleks. Refleks ini melibatkan busur reflek medula spinalis—stimulus menyebabkan kontraksi otot yang cepat tanpa melibatkan kontrol volunter dari otak.

Saat melakukan pemeriksaan refleks:

• Pastikan pasien rileks sebelum diketuk
• Bandingkan sisi kanan dan kiri untuk mendeteksi asimetri
• Gunakan kekuatan pukulan yang konsisten
• Nilai tingkat respons menggunakan skala baku
• Periksa adanya klonus (kontraksi ritmik berulang)

Skala Penilaian Refleks Fisiologis:

• 0: Tidak ada respons (arefleksia)
• 1: Respons lemah/diminished (hiporefleksia)
• 2: Respons normal
• 3: Respons cepat/hiperrefleksia
• 4: Respons cepat dengan klonus

Posisi Duduk:

• Lengan bawah dalam posisi semi-fleksi (setengah bengkok)
• Pemeriksa menempatkan ibu jari di atas tendon biseps (di dalam lipatan siku)
• Ketuk ibu jari dengan palu refleks
• Nilai kontraksi otot biseps dan pergerakan lengan bawah ke arah fleksi
• Bandingkan kanan dan kiri

Posisi Berbaring:

• Lengan bawah diletakkan di atas abdomen
• Siku dibiarkan dalam posisi rileks pasif (semi-fleksi)
• Ketukan dilakukan dengan cara yang sama seperti posisi duduk

Posisi Duduk:

• Lengan bawah difleksikan pasif sehingga siku membentuk sudut 90°
• Jari telunjuk pemeriksa menuntun/menunjuk lokasi tendon triseps
• Ketuk sekitar 3 cm di atas olekranon (dengan tendon triseps berada di antara ibu jari dan jari lainnya)
• Nilai ekstensi lengan bawah (gerakan meluruskan lengan) dan kontraksi otot triseps
• Bandingkan kanan dan kiri

Posisi Berbaring:

• Lengan bawah ditempatkan di atas dada
• Siku difleksikan 90°
• Ketukan dilakukan dengan cara yang sama

• Lengan dalam posisi semi-pronasi (telapak tangan menghadap sedikit ke atas)
• Ketuk 1 cm di atas prosesus radiostyloid (bagian tulang yang menonjol di pergelangan tangan lateral, di atas ibu jari)
• Nilai fleksi lengan bawah dan kontraksi otot brachioradialis
• Bandingkan kanan dan kiri

Refleks ini sering digunakan sebagai marker untuk inverted radial reflex—ketika melakukan ketukan pada prosesus radial, jika tidak ada respons fleksi lengan bawah tetapi malah terjadi fleksi jari, ini menunjukkan lesi medulla spinalis (umumnya di segmen C5-C6) dengan paralisis otot brachioradialis.

Posisi Duduk:

• Paha pasien dalam posisi relaksasi penuh
• Tendon kuadriseps diketuk di antara patela (tempurung lutut) dan tuberositas tibialis (benjolan tulang di bawah patela, di atas tibia)
• Nilai ekstensi tungkai bawah (meluruskan tungkai) dan kontraksi otot kuadriseps
• Bandingkan kanan dan kiri

Posisi Berbaring:

• Lengan pemeriksa diletakkan di bawah lutut pasien untuk mendukung dan menjaga posisi fleksi ringan
• Ketukan dilakukan dengan cara yang sama

Refleks patela adalah salah satu refleks yang paling sering diperiksa karena mudah ditampilkan dan responsnya jelas.

Posisi Duduk:

• Pasien duduk dengan kaki menggantung (tidak menyentuh lantai)
• Kaki disilangkan sehingga pergelangan kaki satu kaki berada di atas paha kaki yang lain
• Pergelangan kaki diposisikan dalam dorsofleksi ringan (jari kaki tertarik ke atas)
• Ketuk tendon Achilles (tendon besar di belakang pergelangan kaki)
• Nilai fleksi plantar pergelangan kaki (jari kaki menunjuk ke bawah) atau ekstensi plantar pedis
• Bandingkan kanan dan kiri

Posisi Berbaring:

• Pasien berbaring telentang
• Lutut dalam posisi fleksi dan pergelangan kaki diposisikan dorsofleksi
• Ketukan dilakukan dengan cara yang sama

Refleks Achilles sering hilang lebih dulu pada neuropati perifer karena melibatkan segmen sakral yang letaknya jauh dari otak.

Refleks abdominal sedikit berbeda—bukan mengetuk tendon, tetapi menggoreskan dengan palu refleks.

• Pasien berbaring telentang dalam posisi relaksasi penuh
• Palu refleks digoreskan dari tepi abdomen ke arah umbilikus (pusar) dengan gerakan cepat
• Lakukan pada enam regio abdomen:
• Epigastrik (atas pusar)
• Mesogastrik (di tingkat pusar)
• Hipogastrik (bawah pusar)
• Sisi kanan atas
• Sisi kanan bawah
• Sisi kiri atas
• Sisi kiri bawah
• Nilai pergerakan umbilikus akibat kontraksi otot abdomen
• Umbilikus normal akan tertarik ke arah stimulus

Catatan penting: Refleks abdominal sering tidak ada pada orang gemuk, wanita setelah kehamilan berulang kali, atau pada kasus-kasus spesifik. Kehadiran refleks abdominal menunjukkan integritas jalur T8-T12. Hilangnya reflek abdominal unilateral atau bilateral dapat menunjukkan lesi upper motor neuron.

• Pasien dalam posisi terlentang
• Palu refleks digoreskan pada permukaan bagian dalam paha dengan gerakan dari distal ke proksimal (dari bawah ke atas)
• Nilai pengangkatan testis pada sisi yang digesek
• Bandingkan kanan dan kiri

Refleks kremaster adalah refleks visceral yang sering digunakan untuk membantu lokalisasi lesi medulla spinalis. Jika hilang, ini menunjukkan kemungkinan lesi di L1-L2.

• Pasien dalam posisi terlentang atau lateral decubitus
• Palu refleks atau objek tumpul lainnya digoreskan melingkar di sekitar anus
• Nilai kontraksi sfingter ani (terkecil perut bagian bawah)

Refleks anal adalah indikator penting untuk integritas nervus pudendus dan medulla spinalis segmen sakral. Hilangnya refleks anal dapat menunjukkan lesi cauda equina atau konus medullaris.

Memahami apa yang diwakili oleh setiap tingkat respons refleks sangat penting untuk diagnosis:

Hiporefleksia menandakan gangguan pada busur reflek itu sendiri—baik pada saraf sensorik, monosinaps di medulla spinalis, atau saraf motorik. Ini mengindikasikan lesi lower motor neuron (LMN).

Penyebab hiporefleksia:

• Lesi saraf tepi (neuropati perifer)
• Lesi akar saraf (radiculopathy)
• Gangguan junction neuromuscular
• Miopati

Arefleksia adalah kehilangan refleks total dan dapat disebabkan oleh:

• Lesi saraf tepi yang berat
• Lesi spinal root yang berat
• Cedera akut spinal (shock spinal—refleks hilang sementara karena hilangnya inputnya dari atas)
• Koma
• Arefleksia kongenital (jarang, kondisi genetik)

Catatan klinis: Arefleksia akut setelah cedera spinal akan berkembang menjadi hiperefleksia seiring waktu karena hilangnya inhibisi descendu dari otak.

Hiperefleksia (refleks yang meningkat atau cepat) menandakan lesi pada jalur motorik descendu dari otak yang menghambat refleks, sehingga busur reflek menjadi berlebihan responsif. Ini mengindikasikan lesi upper motor neuron (UMN).

Penyebab hiperefleksia:

• Stroke
• Tumor otak atau medulla spinalis
• Skleroderma lateral amiotrofik (ALS)
• Cedera spinal kronis