Osteosarkoma dan Sarkoma Ewing

Wah, ada benjolan di tulang yang nyeri dan progresif? Hati-hati, bisa jadi itu adalah tumor ganas primer tulang yang paling sering menyerang anak dan remaja! Osteosarkoma dan Sarkoma Ewing adalah dua monster yang sering muncul di soal UKMPPD. Yuk, kita bedah tuntas perbedaan, diagnosis, dan tata laksananya agar kamu siap hadapi kasusnya di ujian dan praktik!

Definisi

Osteosarkoma adalah tumor ganas primer tulang yang paling sering, ditandai dengan produksi matriks osteoid atau tulang imatur oleh sel-sel tumor. Tumor ini berasal dari sel mesenkimal primitif.

Sarkoma Ewing (Ewing Sarcoma) adalah tumor ganas primer tulang kedua terbanyak pada anak dan remaja, termasuk dalam kelompok tumor Ewing Sarcoma Family of Tumors (ESFT). Secara histopatologi, ia merupakan tumor sel bulat kecil biru (small round blue cell tumor) dengan asal neuroektodermal, ditandai oleh translokasi kromosom spesifik.

Epidemiologi dan Etiologi

Karakteristik	Osteosarkoma	Sarkoma Ewing
Insidensi	Tumor ganas primer tulang paling umum (selain mieloma multipel).	Tumor ganas primer tulang kedua paling umum pada anak/remaja.
Puncak Usia	Bimodal: Puncak pertama pada remaja/dewasa muda (10-20 tahun), puncak kedua pada lansia (>60 tahun).	Anak-anak dan dewasa muda (5-20 tahun). Jarang pada usia
Lokasi Umum	Metafisis tulang panjang (mis. femur distal, tibia proksimal, humerus proksimal).	Diafisis tulang panjang (mis. femur, tibia, humerus) atau tulang pipih (mis. pelvis, skapula, iga).
Faktor Risiko/Genetik	Sindrom Retinoblastoma herediter (mutasi gen RB1) Sindrom Li-Fraumeni (mutasi gen TP53) Penyakit Paget tulang (pada lansia) Riwayat radiasi sebelumnya Infark tulang	Terutama terkait translokasi kromosom spesifik, paling sering t(11;22)(q24;q12) yang menghasilkan gen fusi EWS-FLI1. Tidak ada faktor risiko lingkungan atau genetik herediter yang jelas seperti Osteosarkoma.

Patofisiologi

Osteosarkoma: Berawal dari mutasi genetik pada osteoblas primitif atau sel mesenkimal yang berdiferensiasi menjadi osteoblas, menyebabkan proliferasi sel yang tidak terkontrol dan produksi matriks osteoid yang tidak teratur. Sel-sel ini bersifat anaplastik dan invasif.

Sarkoma Ewing: Terjadi akibat translokasi kromosom yang menghasilkan protein fusi onkogenik (mis. EWS-FLI1). Protein fusi ini bertindak sebagai faktor transkripsi abnormal yang mengganggu regulasi gen, memicu proliferasi sel yang tidak terkontrol dan menghambat diferensiasi, seringkali dari sel-sel punca mesenkimal atau neuroektodermal primitif.

Manifestasi Klinis

Gejala umum untuk kedua tumor ini meliputi:

Nyeri lokal: Gejala paling umum, sering memburuk di malam hari atau dengan aktivitas, dan progresif.
Pembengkakan atau massa teraba: Terjadi di lokasi tumor, bisa keras dan nyeri tekan.
Keterbatasan gerak: Jika tumor dekat sendi.
Patah tulang patologis: Dapat terjadi pada sekitar 5-10% kasus, seringkali menjadi gejala awal.

Perbedaan yang mungkin:

Osteosarkoma: Nyeri dan pembengkakan adalah gejala dominan. Gejala sistemik jarang.
Sarkoma Ewing: Selain nyeri dan pembengkakan, gejala sistemik seperti demam, penurunan berat badan, dan anemia lebih sering ditemukan, menyerupai osteomielitis.

Pemeriksaan Penunjang

Rontgen (X-ray):
Merupakan pemeriksaan awal. Temuan khas:
- Osteosarkoma: Lesi campuran litik dan sklerotik (blastic), batas tidak tegas, reaksi periosteal (mis. Codman's triangle atau sunburst appearance), destruksi korteks, massa jaringan lunak.
- Sarkoma Ewing: Lesi litik murni atau campuran litik/sklerotik, reaksi periosteal berlapis seperti kulit bawang (onion skin appearance), massa jaringan lunak yang besar.
MRI (Magnetic Resonance Imaging):
Pemeriksaan terbaik untuk menilai ekstensi tumor intrakompartemen, keterlibatan sumsum tulang, skip lesions, hubungan dengan neurovaskular, dan ukuran massa jaringan lunak. Penting untuk perencanaan operasi.
CT Scan (Computed Tomography):
Berguna untuk menilai detail korteks tulang, kalsifikasi matriks, dan terutama untuk mendeteksi metastasis paru (metastasis paru adalah yang paling umum untuk kedua tumor).
Bone Scan (Sintigrafi Tulang) atau PET-CT:
Untuk skrining metastasis ke tulang lain atau lokasi ekstraosseus.
Biopsi:
Pemeriksaan definitif. Biopsi harus dilakukan oleh ahli bedah ortopedi onkologi atau radiologi intervensi yang berpengalaman untuk menghindari kontaminasi dan memastikan sampel representatif. Jenis biopsi bisa berupa biopsi jarum inti (core needle biopsy) atau biopsi insisi.
- Histopatologi Osteosarkoma: Adanya sel-sel ganas yang menghasilkan matriks osteoid.
- Histopatologi Sarkoma Ewing: Sel-sel bulat kecil biru padat (small round blue cells), positif untuk CD99 (MIC2), dan konfirmasi genetik EWS-FLI1.
Pemeriksaan Laboratorium:
- Osteosarkoma: Peningkatan Alkaline Phosphatase (ALP) serum sering ditemukan, menandakan aktivitas osteoblastik.
- Sarkoma Ewing: Peningkatan Lactate Dehydrogenase (LDH) dan Erythrocyte Sedimentation Rate (ESR) dapat terjadi, seringkali berkorelasi dengan beban tumor dan prognosis.

Diagnosis Banding

Osteomielitis: Terutama pada Sarkoma Ewing karena gejala sistemik dan radiologis yang mirip.
Eosinophilic Granuloma: Lesi litik pada tulang, sering pada anak.
Kondrosarkoma: Tumor ganas tulang rawan.
Fibrosarkoma: Tumor ganas yang menghasilkan kolagen, bukan osteoid.
Metastasis tulang: Terutama pada pasien lansia.
Tumor tulang jinak: Seperti osteoid osteoma, enchondroma, atau kista tulang aneurismal.

Tatalaksana

Tatalaksana untuk kedua tumor ini bersifat multimodal dan melibatkan tim multidisiplin (ahli bedah ortopedi onkologi, onkolog medis, radioterapis, radiolog, patolog).

Kemoterapi:
Merupakan komponen krusial untuk kedua tumor, diberikan secara neoadjuvant (pre-operatif) untuk mengecilkan tumor, membunuh sel mikrometastasis, dan menilai respons tumor, serta secara adjuvant (post-operatif) untuk eradikasi sisa sel tumor.
- Osteosarkoma: Regimen standar meliputi Metotreksat dosis tinggi, Adriamisin (Doksorubisin), dan Cisplatin (MAP).
- Sarkoma Ewing: Regimen standar meliputi Vinkristin, Doksorubisin, Siklofosfamid (VAC) bergantian dengan Ifosfamid dan Etoposid (IE).
Pembedahan:
Tujuan utama adalah reseksi tumor secara radikal dengan batas bebas tumor (margin negatif).
- Limb-sparing surgery (operasi penyelamatan anggota gerak): Pilihan utama jika memungkinkan, melibatkan reseksi tumor dan rekonstruksi dengan endoprostesis, allograft, atau autograft.
- Amputasi: Dilakukan jika operasi penyelamatan anggota gerak tidak memungkinkan (misalnya, karena invasi neurovaskular yang luas atau infeksi).
Radioterapi:
Peran radioterapi berbeda pada kedua tumor:
- Osteosarkoma: Kurang radiosensitif. Radioterapi umumnya digunakan untuk tumor yang tidak dapat direseksi, metastasis, atau sebagai paliatif.
- Sarkoma Ewing: Lebih radiosensitif. Sering digunakan sebagai modalitas kontrol lokal primer (jika operasi tidak memungkinkan), atau sebagai terapi adjuvant setelah operasi untuk mengurangi risiko kekambuhan lokal, terutama jika margin tidak jelas.

Komplikasi dan Prognosis

Komplikasi:
- Metastasis: Paru-paru adalah lokasi metastasis paling umum untuk kedua tumor. Osteosarkoma juga sering metastasis ke tulang lain.
- Kekambuhan lokal atau jauh.
- Efek samping kemoterapi: Mielosupresi, mual-muntah, nefrotoksisitas, kardiotoksisitas (Doksorubisin), neurotoksisitas.
- Komplikasi pasca operasi: Infeksi, kegagalan implan, non-union.
Prognosis:
Bergantung pada stadium saat diagnosis, respons terhadap kemoterapi neoadjuvant, keberhasilan reseksi dengan margin negatif, dan ada tidaknya metastasis.
- Osteosarkoma: Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk penyakit terlokalisir sekitar 60-70%. Lebih rendah jika ada metastasis saat diagnosis.
- Sarkoma Ewing: Tingkat kelangsungan hidup 5 tahun untuk penyakit terlokalisir sekitar 70-80%. Namun, prognosis menurun drastis jika ada metastasis saat diagnosis.