Onkologi Bedah

Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari parenkim (jaringan kelenjar), stroma (jaringan ikat), areola, atau duktus susu. Ini merupakan salah satu kanker paling sering pada wanita dan memerlukan pendekatan diagnostik serta terapeutik yang terstruktur.

Ketika mengevaluasi pasien dengan kemungkinan kanker payudara, tiga kelompok informasi anamnesis harus dikumpulkan:

Keluhan Utama:

• Massa di payudara (paling sering)
• Nyeri atau tenderness
• Discharge puting (terutama jika berdarah atau unilateral)
• Retraksi puting (tanda keterlibatan mendalam)
• Perubahan kulit seperti peau d'orange atau erosi

Riwayat Reproduksi dan Hormonal:

• Usia menarche, menapause, dan paritas
• Penggunaan kontrasepsi hormonal atau terapi hormon pengganti
• Riwayat menyusui

Riwayat Keluarga dan Pribadi:

• Riwayat kanker payudara atau ovarium pada keluarga tingkat satu
• Riwayat radiasi dada sebelumnya
• Tanda-tanda metastasis (nyeri tulang, sesak napas, batuk)

Pada pemeriksaan fisik, perhatikan:

• Ukuran dan lokasi tumor (gunakan jam sebagai panduan, misalnya "jam 10")
• Konsistensi (keras, kenyal, atau lunak)
• Mobilitas dan keterikatan pada kulit atau dinding dada
• Status kelenjar getah bening aksila, intraklavikular, dan supraklavikular (ini penting untuk staging)

Sebelum biopsi, beberapa pemeriksaan penunjang membantu dalam evaluasi awal dan penilaian metastasis:

• Mammografi bilateral: Gold standard untuk screening dan deteksi lesi
• Foto toraks: Untuk menyingkirkan metastasis paru
• Tes hormon reseptor: Estrogen reseptor (ER) dan progesteron reseptor (PR) sangat penting karena menentukan jenis terapi hormonal yang diberikan
• USG atau CT: Berguna jika mammografi tidak jelas atau untuk evaluasi lesi lebih lanjut

Diagnosis klinis saja tidak cukup untuk mengonfirmasi kanker payudara. Diagnosis pasti memerlukan biopsi eksisi (pengangkatan seluruh massa) atau biopsi insisi (pengambilan sebagian) dengan hasil pemeriksaan patologi.

Konsep penting adalah "triple diagnosis" yang menggabungkan tiga elemen:

• Klinis: Temuan fisik dan anamnesis
• Radiologi: Mammografi dan/atau USG
• Patologi: Hasil FNAB (fine needle aspiration biopsy) atau biopsi jaringan

Ketiga elemen bersama-sama memberikan akurasi diagnostik mendekati 99%.

Sistem TNM mengklasifikasikan kanker payudara berdasarkan tiga parameter:

• T (Tumor): Ukuran tumor primer
• T0: Tidak ada bukti tumor
• T1: Tumor ≤ 2 cm
• T2: Tumor 2–5 cm
• T3: Tumor > 5 cm
• T4: Tumor dengan invasi dinding dada atau kulit
• N (Node/Nodus): Keterlibatan kelenjar getah bening regional
• N0: Tidak ada keterlibatan
• N1: Keterlibatan aksila ipsilateral
• N2: Keterlibatan intraklavikular atau aksila dengan fiksasi
• N3: Keterlibatan supraklavikular
• M (Metastasis): Keberadaan metastasis jauh
• M0: Tidak ada metastasis jauh
• M1: Ada metastasis jauh (tulang, paru, hati, otak)

Kombinasi TNM ini menentukan stadium keseluruhan, yang kemudian memandu pilihan terapi.

Pendekatan terapi kanker payudara sangat bergantung pada stadium. Berikut adalah ringkasan umum:

Pada stadium dini, tujuan adalah mengobati tumor lokal dengan harapan dapat disembuhkan. Pilihan operasi adalah:

• Mastektomi radikal modifikasi: Pengangkatan seluruh payudara, kelenjar aksila, dan fascia pectoralis minor (dengan menjaga otot pectoralis)
• Breast Conserving Treatment (BCT): Lumpektomi (pengangkatan massa dengan margin jaringan normal minimal 1–2 cm) diikuti radioterapi payudara

Setelah operasi, pasien mendapat terapi adjuvan (tambahan):

• Radioterapi: Terutama jika BCT dipilih atau jika ada keterlibatan kelenjar getah bening
• Kemoterapi: Terutama untuk tumor ukuran besar atau dengan keterlibatan nodus
• Terapi hormonal: Tamoxifen atau inhibitor aromatase jika reseptor estrogen/progesteron positif

Pada stadium IIIB, tumor besar atau sudah menginfiltrasi kulit atau dinding dada. Pendekatan sering melibatkan:

• Kemoterapi neoadjuvan: Pemberian kemoterapi sebelum operasi untuk mengecilkan tumor
• Operasi: Mastektomi atau BCT (tergantung respons terhadap kemoterapi)
• Radioterapi regional: Mencakup dinding dada dan kelenjar regional (aksila, intraklavikular, supraklavikular)

Stadium IV berarti kanker sudah menyebar ke organ jauh. Pengobatan bersifat paliatif (mengurangi gejala) dan berbeda berdasarkan status menopaus:

• Premenopause dengan reseptor hormonal positif: Ooforektomi bilateral (pengangkatan ovarium) untuk menghentikan produksi estrogen, dikombinasikan dengan terapi hormonal
• Postmenopause atau hormon negatif: Terapi hormonal (tamoxifen) atau kemoterapi CMF (cyclophosphamide, methotrexate, fluorouracil) atau CAF (cyclophosphamide, adriamycin, fluorouracil)

Kanker tiroid adalah tumor ganas pada kelenjar tiroid. Berbeda dengan sebagian besar kanker, perkembangan kanker tiroid dipengaruhi oleh:

• Rangsangan TSH berlebih: TSH (thyroid stimulating hormone) merangsang pertumbuhan jaringan tiroid
• Riwayat radiasi kepala-leher pada anak: Bahkan dosis radiasi rendah dapat meningkatkan risiko
• Faktor genetik: Terutama pada jenis meduler

Kecurigaan kanker tiroid muncul dalam situasi berikut:

• Nodul tiroid soliter pada usia muda (< 40 tahun)
• Wanita berusia > 50 tahun dengan nodul tiroid
• Struma koloid (pembesaran kelenjar tiroid difus) yang sudah berlangsung lama dan tiba-tiba menjadi soliter atau memiliki area yang keras
• Tanda infiltrasi: disfagia, disphonia, stridor, atau mobilitas kelenjar yang terbatas

• Palpasi kelenjar tiroid: Tentukan ukuran, konsistensi (keras menunjukkan malignansi), dan mobilitas
• Penilaian kelenjar getah bening leher: Khususnya regional
• Pemeriksaan neurologi: Untuk mendeteksi paralisis saraf rekuren (menunjukkan invasi)

Beberapa pemeriksaan membantu evaluasi kanker tiroid:

• Tes hormon tiroid: T3, T4, dan TSH untuk menilai fungsi tiroid
• Scanning radioisotop: Menggunakan I-131 atau Tc-99m untuk mendeteksi area dengan uptake abnormal
• USG tiroid: Untuk menentukan karakteristik nodul (jinak vs ganas)
• Foto toraks dan bone scan: Untuk mendeteksi metastasis paru dan tulang
• CT atau MRI: Jika dicurigai invasi ekstrakapsular atau metastasis

Diagnosis pasti diperoleh melalui:

• Biopsi eksisi: Pengangkatan seluruh nodul (untuk nodul kecil)
• Biopsi aspirasi: Pengambilan sel dengan jarum halus untuk sitologi

Hasil histopatologi menunjukkan tipe kanker (papiler, folikuler, meduler, atau anaplastik), yang menentukan prognosis dan pilihan terapi.

Kanker tiroid memiliki empat tipe histologi utama dengan prognosis dan pendekatan terapi yang berbeda:

Tipe ini memiliki prognosis terbaik dan tumbuh lambat. Terapi standar mencakup:

• Total tiroidektomi atau near-total tiroidektomi: Pengangkatan seluruh kelenjar tiroid (atau hampir seluruhnya) untuk menghilangkan semua jaringan yang dapat menyerap yodium
• Diseksi kelenjar leher selektif: Jika ditemukan metastasis ke kelenjar getah bening (compartmental dissection)
• Radioiodine ablasi pasca operasi: Pemberian I-131 untuk membunuh sisa jaringan tiroid normal dan sel kanker yang menyebar
• Terapi suportif: Suplementasi hormon tiroid (levothyroxine) seumur hidup untuk menggantikan fungsi tiroid yang hilang

Tipe ini berasal dari sel C tiroid dan mensekresi kalsitonin. Terapi meliputi:

• Total tiroidektomi dengan diseksi kelenjar leher selektif: Lebih agresif karena tipe ini cenderung bermetastasis ke kelenjar getah bening
• Radioterapi eksternal: Sering diberikan setelah operasi karena kanker ini tidak responsif terhadap I-131

Tipe ini adalah yang paling agresif dan memiliki prognosis terburuk. Radioterapi eksternal adalah terapi utama untuk memberikan kontrol lokal, meskipun prognosisnya tetap buruk.

Tumor jaringan lunak adalah tumor yang berasal dari jaringan mesenkimal (bukan epitel), meliputi:

• Lemak
• Jaringan ikat/fibrous
• Otot (lintang dan polos)
• Pembuluh darah
• Saraf dan selubungnya
• Tendon
• Membran sinovial sendi

Pemahaman tentang asal jaringan penting karena nama tumor biasanya mencerminkan jenis jaringan asalnya (misalnya, "lipoma" dari lemak, "fibroma" dari jaringan ikat).

Contoh Tumor Jinak:

• Lipoma (dari lemak)
• Fibroma (dari jaringan ikat)
• Leiomioma (dari otot polos)
• Rhabdomyoma (dari otot lintang)
• Sinovioma benigna (dari membran sinovial)
• Hemangioma (dari pembuluh darah)
• Limfangioma (dari pembuluh limfatik)

Contoh Tumor Ganas:

• Liposarkoma (dari lemak)
• Fibrosarkoma (dari jaringan ikat)
• Leiomiosarkoma (dari otot polos)
• Rhabdomyosarkoma (dari otot lintang)
• Synoviosarkoma (dari membran sinovial)
• Hemangiosarkoma (dari pembuluh darah)

Hal yang menarik dan penting untuk diingat adalah bahwa tumor jaringan lunak jinak dan ganas sering memiliki presentasi klinis yang sangat serupa:

• Kedua-duanya biasanya muncul sebagai massa yang tumbuh lambat tanpa nyeri
• Pasien sering datang setelah menyadari benjolan selama berbulan-bulan
• Tidak ada gejala sistemik atau tanda peradangan

Kunci untuk mencurigai keganasan adalah perubahan pola pertumbuhan:

• Pertumbuhan tiba-tiba menjadi cepat
• Masa tumor menjadi lunak atau berfluktuasi (menunjukkan nekrosis)
• Timbul nyeri, terutama jika menekan saraf atau pembuluh darah

Sifat ini membuat diagnosis tumor jaringan lunak menjadi tantangan klinis: tidak ada gambaran klinis yang patognomonik, dan biopsi selalu diperlukan untuk memastikan.

Diagnosis pasti tumor jaringan lunak memerlukan pemeriksaan histopatologi melalui biopsi:

• Biopsi insisi: Pengambilan sebagian tumor untuk tumor besar (ukuran > 5 cm biasanya)
• Biopsi jarum tebal (core needle biopsy): Menggunakan jarum khusus untuk mengambil jaringan tanpa membuat luka operasi besar
• Biopsi eksisi: Pengangkatan seluruh tumor untuk tumor kecil (< 3 cm) dengan margin aman

Pemilihan metode biopsi penting: biopsi harus dilakukan sedemikian rupa sehingga jalur biopsi dapat diangkat en bloc (bersama-sama) dengan tumor saat operasi definitif, untuk menghindari penyebaran sel kanker.

Tumor jaringan lunak menggunakan sistem TNMG:

• T (Tumor): Ukuran tumor
• T1: ≤ 5 cm
• T2: > 5 cm
• N (Node): Keterlibatan kelenjar getah bening regional (jarang pada tumor jaringan lunak)
• N0: Tidak ada
• N1: Ada keterlibatan
• M (Metastasis): Keberadaan metastasis jauh
• M0: Tidak ada
• M1: Ada metastasis
• G (Grade/Diferensiasi): Derajat keganasan histologik
• G1: Well-differentiated (rendah)
• G2: Moderately differentiated (sedang)
• G3: Poorly differentiated (tinggi)

Parameter G sangat penting karena tumor dengan grade tinggi memiliki prognosis jauh lebih buruk dan kemungkinan metastasis yang lebih besar.

Terapi utama untuk tumor jaringan lunak adalah pembedahan radikal dengan eksisi yang luas:

• Tumor harus diangkat dengan margin negatif (setidaknya 2 cm dari jaringan tumor ke batas sayatan operasi)
• Ini memastikan bahwa seluruh tumor dan jaringan yang mungkin sudah terinfiltrasi sel kanker diangkat
• Margin aman mencegah rekurensi lokal

Penting untuk diingat bahwa tidak ada pembedahan definitif sampai hasil biopsi diketahui. Oleh karena itu, biopsi awal harus direncanakan sedemikian rupa sehingga dapat diangkat bersama tumor saat operasi radikal.

Jika eksisi tidak dapat dicapai dengan margin radikal (misalnya, tumor menembus pada otot dalam atau terletak dekat struktur vital), radioterapi adjuvan (pasca operasi) mungkin diperlukan untuk membunuh sel kanker yang tertinggal.