Mioma Uteri dan Kanker Serviks: Patologi Ginekologi Esensial

Mahasiswa kedokteran, siap hadapi UKMPPD? Yuk, kuasai dua kondisi ginekologi yang sering muncul: Mioma Uteri dan Kanker Serviks! Mioma uteri, tumor jinak uterus yang sangat umum, sering menimbulkan keluhan perdarahan abnormal. Sementara Kanker Serviks, keganasan serviks yang bisa dicegah, menuntut pemahaman mendalam tentang skrining dan tatalaksana. Jangan sampai salah diagnosis atau tatalaksana, loh! Yuk, pelajari selengkapnya di concept page ini untuk bekal praktik dan ujianmu!

Mioma Uteri: Definisi & Klasifikasi

Mioma Uteri (leiomioma atau fibroid) adalah tumor jinak (benign) yang berasal dari otot polos uterus (miometrium) dan jaringan ikat. Mioma merupakan tumor pelvis tersering pada wanita usia reproduktif.

Klasifikasi mioma uteri berdasarkan lokasi:

Mioma Subserosa: Terletak di bawah peritoneum serosa, dapat bertangkai (pedunculated) atau tidak.
Mioma Intramural: Terletak di dalam dinding miometrium, paling sering ditemukan.
Mioma Submukosa: Terletak di bawah endometrium, menonjol ke dalam kavum uteri. Sering menyebabkan perdarahan dan infertilitas.
Mioma Intraligamenter: Terletak di antara ligamentum latum.
Mioma Parasitik: Mioma yang lepas dari uterus dan mendapat suplai darah dari organ lain.

Mioma Uteri: Etiologi & Faktor Risiko

Etiologi mioma uteri belum sepenuhnya dipahami, namun diduga kuat dipengaruhi oleh hormon dan faktor genetik.

Faktor Etiologi:

Estrogen dan Progesteron: Mioma sensitif terhadap hormon ini, tumbuh selama kehamilan dan mengecil setelah menopause. Reseptor estrogen dan progesteron lebih banyak ditemukan pada mioma dibandingkan miometrium normal.
Faktor Genetik: Adanya translokasi kromosom atau delesi gen tertentu.
Faktor Pertumbuhan: Seperti epidermal growth factor (EGF) dan insulin-like growth factor (IGF).

Faktor Risiko:

Usia: Paling sering pada wanita usia 30-40 tahun.
Nuliparitas: Wanita yang belum pernah melahirkan memiliki risiko lebih tinggi.
Obesitas: Peningkatan kadar estrogen endogen.
Riwayat Keluarga: Adanya anggota keluarga dengan mioma.
Ras: Lebih sering pada wanita kulit hitam.
Diet: Konsumsi daging merah tinggi, kurang sayur/buah.

Mioma Uteri: Manifestasi Klinis

Sebagian besar mioma uteri (sekitar 50-80%) bersifat asimtomatik dan ditemukan secara kebetulan saat pemeriksaan panggul atau pencitraan.

Jika bergejala, keluhan yang paling umum meliputi:

Perdarahan Uterus Abnormal (PUA):
- Menorrhagia: Perdarahan menstruasi berlebihan atau berkepanjangan. Ini adalah gejala tersering.
- Metrorrhagia: Perdarahan di luar siklus menstruasi.
- Dapat menyebabkan anemia defisiensi besi.
Nyeri Panggul:
- Dismenorea: Nyeri saat menstruasi.
- Nyeri tumpul atau rasa berat di panggul.
- Nyeri akut (jarang): akibat degenerasi mioma, torsi mioma bertangkai, atau persalinan mioma submukosa.
Gejala Penekanan: Terjadi jika mioma berukuran besar atau menekan organ sekitar.
- Saluran Kemih: Sering berkemih (frekuensi), urgensi, hidronefrosis (jarang).
- Saluran Cerna: Konstipasi, tenesmus.
- Vena: Edema tungkai, trombosis vena dalam.
Infertilitas atau Komplikasi Kehamilan: Terutama mioma submukosa dapat mengganggu implantasi atau menyebabkan abortus spontan, persalinan prematur, atau malpresentasi janin.
Massa Abdomen: Terkadang teraba massa di perut bagian bawah.

Mioma Uteri: Penegakan Diagnosis & Pemeriksaan Penunjang

Diagnosis mioma uteri ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang.

Anamnesis:

Keluhan perdarahan uterus abnormal, nyeri panggul, gejala penekanan, atau riwayat infertilitas.

Pemeriksaan Fisik:

Pemeriksaan Abdomen: Dapat teraba massa padat, ireguler, dan mobil pada perut bagian bawah jika mioma besar.
Pemeriksaan Bimanual: Uterus teraba membesar, nodular, dan konsistensi padat.

Pemeriksaan Penunjang:

Ultrasonografi (USG) Transabdominal/Transvaginal: Pemeriksaan lini pertama. Dapat melihat ukuran, lokasi, dan jumlah mioma.
Magnetic Resonance Imaging (MRI): Lebih akurat untuk memetakan mioma, terutama sebelum miomektomi atau embolisasi arteri uteri, serta untuk membedakan mioma dari adenomiosis atau sarkoma.
Histeroskopi: Untuk mioma submukosa yang menonjol ke kavum uteri, memungkinkan visualisasi langsung dan reseksi.
Laparoskopi: Digunakan untuk diagnosis dan penanganan mioma subserosa atau mioma intraligamenter.
Biopsi Endometrium: Jika ada perdarahan abnormal untuk menyingkirkan patologi endometrium lainnya.

Mioma Uteri: Tatalaksana

Tatalaksana mioma uteri bersifat individual, tergantung pada usia pasien, keinginan memiliki anak, ukuran dan lokasi mioma, serta gejala yang timbul.

1. Observasi (Watchful Waiting):

Untuk mioma asimtomatik atau mioma kecil.
Dilakukan pemeriksaan rutin untuk memantau pertumbuhan mioma.

2. Tatalaksana Medis:

Agonis GnRH (Gonadotropin-Releasing Hormone): Leuprolide, Goserelin. Menyebabkan hipoestrogenisme, mengecilkan mioma sementara, namun memiliki efek samping menopausal. Digunakan pre-operasi untuk mengurangi ukuran mioma.
Selective Progesterone Receptor Modulators (SPRMs): Ulipristal acetate. Mengurangi perdarahan dan ukuran mioma.
Kontrasepsi Hormonal (Pil KB, IUD Progestin): Mengontrol perdarahan uterus abnormal.
Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs (NSAID): Meredakan dismenorea.
Asam Traneksamat: Mengurangi perdarahan menstruasi.

3. Tatalaksana Bedah:

Miomektomi: Pengangkatan mioma dengan mempertahankan uterus. Pilihan untuk wanita yang ingin mempertahankan fertilitas. Dapat dilakukan secara histeroskopi (untuk submukosa), laparoskopi, atau laparotomi.
Histerektomi: Pengangkatan uterus. Pilihan definitif untuk wanita yang tidak ingin memiliki anak lagi atau jika gejala sangat berat dan mioma sangat besar.
Embolisasi Arteri Uteri (UAE): Prosedur radiologi intervensi untuk menghambat suplai darah ke mioma, menyebabkan mioma mengecil.
Ablasi Endometrium: Untuk mengontrol perdarahan, namun tidak mengangkat mioma.

Kanker Serviks: Definisi & Epidemiologi

Kanker Serviks adalah keganasan yang berasal dari sel-sel epitel serviks uteri. Hampir seluruh kasus (sekitar 99%) disebabkan oleh infeksi persisten Human Papillomavirus (HPV) risiko tinggi.

Kanker serviks merupakan salah satu kanker tersering pada wanita di seluruh dunia, dan di Indonesia menempati urutan kedua setelah kanker payudara. Kondisi ini memiliki potensi pencegahan yang tinggi melalui vaksinasi HPV dan skrining rutin.

Kanker Serviks: Etiologi & Faktor Risiko

Etiologi Utama:

Infeksi persisten Human Papillomavirus (HPV) risiko tinggi: Terutama HPV tipe 16 dan 18, yang bertanggung jawab atas sekitar 70% kasus kanker serviks. Tipe risiko tinggi lainnya termasuk 31, 33, 45, 52, 58.

Faktor Risiko Lain (ko-faktor):

Perilaku Seksual:
- Hubungan seksual pertama pada usia muda (<18 tahun).
- Berganti-ganti pasangan seksual (multiple sexual partners).
- Pasangan seksual dengan riwayat multiple partners.
Merokok: Zat karsinogenik dalam rokok terakumulasi di serviks dan melemahkan sistem imun lokal.
Imunosupresi: Pasien HIV/AIDS, transplantasi organ, atau pengguna obat imunosupresan memiliki risiko lebih tinggi.
Paritas Tinggi: Wanita dengan banyak anak.
Penggunaan Kontrasepsi Oral Jangka Panjang: Lebih dari 5 tahun.
Defisiensi Nutrisi: Kurangnya vitamin A, C, E, dan folat.
Infeksi Menular Seksual (IMS) Lain: Seperti Chlamydia trachomatis, Herpes simplex virus (HSV).

Kanker Serviks: Patogenesis

Kanker serviks berkembang secara bertahap melalui serangkaian perubahan prakanker pada sel-sel epitel serviks, yang dikenal sebagai Cervical Intraepithelial Neoplasia (CIN) atau lesi intraepitel skuamosa (SIL).

Infeksi HPV: HPV menginfeksi sel basal epitel skuamosa pada zona transformasi (squamocolumnar junction) serviks.
Persistensi Infeksi: Jika infeksi tidak dibersihkan oleh sistem imun, virus dapat berintegrasi ke dalam genom sel host.
Ekspresi Onkoprotein: Gen HPV E6 dan E7 diekspresikan, mengganggu fungsi gen penekan tumor p53 dan pRb, masing-masing.
Perubahan Seluler: Sel mengalami proliferasi abnormal dan displasia, membentuk CIN (CIN 1, CIN 2, CIN 3) atau SIL (LSIL, HSIL).
Invasi: Jika tidak diobati, lesi prakanker dapat berkembang menjadi kanker invasif, menembus membran basal dan menyebar ke jaringan sekitarnya atau bermetastasis.

Kanker Serviks: Manifestasi Klinis & Stadium

Pada stadium awal, kanker serviks seringkali asimtomatik. Gejala umumnya muncul pada stadium lanjut.

Manifestasi Klinis:

Perdarahan Vagina Abnormal:
- Perdarahan pascakoital (setelah berhubungan seks): Gejala paling khas.
- Perdarahan intermenstrual (di luar siklus menstruasi).
- Perdarahan pascamenopause.
Keputihan Abnormal: Cairan vagina berbau busuk, encer, atau bercampur darah.
Nyeri Panggul atau Nyeri Punggung Bawah: Biasanya pada stadium lanjut, menunjukkan invasi ke jaringan sekitar.
Gejala Penekanan:
- Saluran Kemih: Disuria, hematuria, hidronefrosis.
- Rektum: Tenesmus, konstipasi, fistula rektovaginal (jarang).
Penurunan Berat Badan & Kelemahan: Pada stadium lanjut dengan metastasis.

Stadium Kanker Serviks (FIGO Staging):

Stadium	Deskripsi
Stadium I	Kanker terbatas pada serviks.
Stadium IA	Kanker mikroskopis, hanya dapat didiagnosis secara histopatologi.
Stadium IB	Kanker invasif yang terlihat secara klinis atau lebih besar dari IA.
Stadium II	Kanker telah menyebar melampaui uterus tetapi belum sampai ke dinding panggul atau sepertiga bawah vagina.
Stadium III	Kanker telah menyebar ke dinding panggul dan/atau sepertiga bawah vagina, dan/atau menyebabkan hidronefrosis/ginjal tidak berfungsi, dan/atau melibatkan kelenjar getah bening regional.
Stadium IV	Kanker telah menyebar ke kandung kemih, rektum, atau organ jauh (metastasis jauh).

Kanker Serviks: Penegakan Diagnosis & Skrining

Diagnosis kanker serviks ditegakkan melalui skrining, pemeriksaan fisik, dan biopsi.

Skrining Kanker Serviks:

Pap Smear (Papanicolaou Test): Pengambilan sampel sel dari serviks untuk deteksi perubahan prakanker atau kanker. Rekomendasi dimulai usia 21 tahun atau 3 tahun setelah aktivitas seksual pertama, diulang setiap 3 tahun jika normal.
Inspeksi Visual Asam Asetat (IVA Test): Visualisasi serviks setelah aplikasi asam asetat 3-5%. Area displastik akan tampak putih (acetowhite lesion). Lebih sederhana dan murah, cocok untuk daerah dengan sumber daya terbatas.
HPV DNA Test: Mendeteksi keberadaan DNA HPV risiko tinggi. Dapat digunakan sebagai skrining primer atau co-testing dengan Pap smear.

Pemeriksaan Diagnostik:

Kolposkopi: Pemeriksaan serviks dengan mikroskop binokular untuk visualisasi pembesaran dan identifikasi area abnormal.
Biopsi: Pengambilan sampel jaringan dari area abnormal yang terlihat pada kolposkopi. Ini adalah standar emas untuk diagnosis definitif.
Kuretase Endoserviks (ECC): Pengambilan sampel dari kanal endoserviks jika lesi tidak terlihat sepenuhnya pada kolposkopi.

Pemeriksaan untuk Staging (jika ada diagnosis kanker):

Pemeriksaan Fisik: Termasuk pemeriksaan rektovaginal.
Pencitraan: MRI panggul, CT scan abdomen-pelvis, PET-CT untuk menilai penyebaran lokal dan jauh.
Sistoskopi dan Proktoskopi: Untuk menilai invasi ke kandung kemih dan rektum.

Kanker Serviks: Tatalaksana

Tatalaksana kanker serviks sangat bergantung pada stadium penyakit, usia pasien, dan kondisi kesehatan umum.

1. Lesi Prakanker (CIN 1, CIN 2, CIN 3/HSIL):

Observasi: Untuk CIN 1, terutama pada wanita muda.
Eksisi:
- LEEP (Loop Electrosurgical Excision Procedure): Menggunakan kawat tipis berlistrik untuk mengangkat area abnormal.
- Konisasi (Cone Biopsy): Pengangkatan kerucut jaringan serviks yang mengandung lesi.
Destruksi: Ablasi laser, krioterapi (pembekuan), diatermi (pembakaran).

2. Kanker Invasif:

Stadium Awal (IA1, IA2, IB1, IIA1):
- Histerektomi Radikal: Pengangkatan uterus, serviks, parametrium, dan sepertiga atas vagina, seringkali disertai limfadenektomi panggul.
- Konisasi: Untuk kasus IA1 tertentu yang ingin mempertahankan fertilitas.
- Radioterapi: Untuk pasien yang tidak memenuhi syarat operasi atau menolak operasi.
Stadium Lanjut (IB2, IIA2, IIB, III, IV):
- Kemoterapi dan Radioterapi Konkuren (Chemoradiation): Kombinasi radioterapi eksternal dan brakiterapi (radiasi internal) dengan kemoterapi berbasis cisplatin. Ini adalah tatalaksana standar untuk stadium lanjut.
- Kemoterapi: Untuk penyakit rekuren atau metastasis jauh.

Kanker Serviks: Pencegahan

Kanker serviks adalah salah satu kanker yang paling dapat dicegah.

1. Vaksinasi HPV:

Vaksin bivalen (HPV 16, 18), kuadrivalen (HPV 6, 11, 16, 18), atau nonavalen (mencakup lebih banyak tipe): Melindungi dari infeksi HPV risiko tinggi penyebab kanker serviks dan HPV risiko rendah penyebab kutil kelamin.
Rekomendasi usia: Ideal diberikan pada anak perempuan dan laki-laki usia 9-14 tahun sebelum terpapar HPV. Dapat juga diberikan pada wanita hingga usia 45 tahun.

2. Skrining Rutin:

Pap Smear, IVA Test, atau HPV DNA Test: Deteksi dini lesi prakanker memungkinkan tatalaksana sebelum berkembang menjadi kanker invasif.
Ikuti jadwal skrining yang direkomendasikan oleh tenaga kesehatan.

3. Perilaku Seksual Aman:

Hindari hubungan seksual pada usia terlalu muda.
Tidak berganti-ganti pasangan seksual.
Penggunaan kondom dapat mengurangi, namun tidak sepenuhnya menghilangkan, risiko penularan HPV.

4. Berhenti Merokok: