Manajemen Stroke Akut

Stroke akut adalah kondisi gawat darurat neurologis yang membutuhkan penanganan cepat dan tepat untuk meminimalkan kerusakan otak. Sebagai calon dokter, pemahaman mendalam tentang manajemen stroke akut, mulai dari identifikasi cepat hingga tatalaksana spesifik, sangat krusial. Materi ini akan memandu Anda memahami langkah-langkah esensial dalam menghadapi kasus stroke akut, penting untuk UKMPPD dan praktik klinis sehari-hari. Yuk, kuasai materinya!

Definisi & Klasifikasi Singkat

Stroke adalah sindrom klinis yang ditandai dengan defisit neurologis fokal atau global yang timbul secara akut, berlangsung lebih dari 24 jam atau menyebabkan kematian, tanpa penyebab lain selain vaskular. Kondisi ini merupakan kegawatdaruratan medis yang memerlukan intervensi segera.

Stroke Iskemik: Disebabkan oleh oklusi pembuluh darah serebral, paling sering akibat trombus atau emboli. Mencakup sekitar 87% dari semua kasus stroke.
Stroke Hemoragik: Disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah di otak, meliputi perdarahan intraserebral (ICH) dan perdarahan subaraknoid (SAH).

Penilaian Awal & Algoritma Gawat Darurat

Waktu adalah otak (Time is Brain). Setiap menit penundaan penanganan dapat menyebabkan jutaan neuron mati. Penilaian cepat dan terarah sangat krusial.

Penilaian ABC (Airway, Breathing, Circulation): Pastikan jalan napas paten, pernapasan adekuat, dan sirkulasi stabil. Berikan oksigen jika saturasi <94%.
Penilaian Neurologis Cepat: Gunakan skala seperti FAST (Face drooping, Arm weakness, Speech difficulty, Time to call emergency) untuk skrining awal. Di IGD, lakukan penilaian lebih lanjut dengan NIHSS (National Institutes of Health Stroke Scale) untuk mengukur tingkat keparahan defisit.
Waktu Onset: Tentukan waktu terakhir pasien terlihat normal (Last Known Normal/LKN). Ini sangat penting untuk menentukan kelayakan terapi reperfusi.
Pemeriksaan Penunjang Cepat:
- CT Scan Kepala Non-Kontras: Harus dilakukan sesegera mungkin (idealnya dalam 20 menit setelah kedatangan). Tujuannya adalah untuk menyingkirkan perdarahan intraserebral, yang merupakan kontraindikasi absolut untuk trombolisis.
- Pemeriksaan Laboratorium: Gula darah sewaktu (harus diperiksa segera), elektrolit, fungsi ginjal, fungsi hati, hitung darah lengkap, PT/INR/APTT (terutama jika pasien menggunakan antikoagulan).
- EKG: Untuk mencari sumber emboli kardiogenik (misalnya fibrilasi atrium).

Tatalaksana Umum Stroke Akut

Tatalaksana umum bertujuan untuk menstabilkan pasien dan mencegah komplikasi lebih lanjut, berlaku untuk semua jenis stroke.

Manajemen Jalan Napas & Oksigenasi: Jaga jalan napas paten. Intubasi jika GCS <8 atau ada tanda-tanda aspirasi. Berikan oksigen jika SpO2 <94%.
Manajemen Tekanan Darah: Target TD bervariasi tergantung jenis stroke dan apakah pasien kandidat trombolisis.
- Stroke Iskemik (Tanpa Trombolisis): Jaga TD <220/120 mmHg. Penurunan TD yang terlalu agresif dapat memperburuk iskemia.
- Stroke Iskemik (Kandidat Trombolisis): TD harus <185/110 mmHg sebelum trombolisis dan dipertahankan <180/105 mmHg selama 24 jam setelah trombolisis.
- Stroke Hemoragik: Target TD lebih rendah, seringkali <140/90 mmHg atau sesuai pedoman terbaru untuk mengurangi risiko perluasan perdarahan.
Manajemen Gula Darah: Hindari hipo- dan hiperglikemia. Target glukosa darah 140-180 mg/dL.
Manajemen Suhu Tubuh: Atasi demam (suhu >37.5°C) dengan antipiretik atau pendinginan fisik, karena demam dapat memperburuk kerusakan otak.
Manajemen Cairan & Elektrolit: Pertahankan hidrasi normovolemik dengan cairan isotonik (misalnya NaCl 0.9%). Hindari cairan hipotonik.
Posisi Kepala: Elevasi kepala 30 derajat untuk mengurangi tekanan intrakranial (TIK) jika tidak ada hipotensi.
Pencegahan Kejang: Berikan antikonvulsan jika terjadi kejang klinis. Profilaksis rutin tidak dianjurkan.

Tatalaksana Spesifik Stroke Iskemik Akut

Terapi reperfusi adalah kunci untuk mengembalikan aliran darah ke area otak yang iskemik.

Trombolisis Intravena (IV rtPA/Alteplase):
- Indikasi: Diagnosis stroke iskemik akut, onset gejala dalam 4.5 jam, usia ≥18 tahun, tanpa kontraindikasi.
- Kontraindikasi Absolut: Perdarahan intrakranial pada CT scan, riwayat perdarahan intrakranial, stroke atau trauma kepala berat dalam 3 bulan terakhir, operasi besar dalam 14 hari, TD >185/110 mmHg yang tidak terkontrol, glukosa darah <50 mg/dL, INR >1.7 atau APTT memanjang, trombosit <100.000, dll.
- Dosis: 0.9 mg/kgBB (maksimal 90 mg), 10% bolus IV dalam 1 menit, sisanya infus dalam 60 menit.
Trombektomi Mekanik:
- Indikasi: Stroke iskemik akut akibat oklusi arteri intrakranial proksimal (mis. ICA, M1 MCA), usia ≥18 tahun, NIHSS ≥6, skor ASPECTS ≥6, dapat dilakukan dalam 6-24 jam (tergantung kriteria pencitraan). Sering dilakukan setelah atau bersamaan dengan IV rtPA.
Terapi Antiplatelet:
- Jika pasien tidak memenuhi syarat trombolisis, berikan aspirin 160-325 mg per oral dalam 24-48 jam pertama (setelah perdarahan disingkirkan).

Tatalaksana Spesifik Stroke Hemoragik Akut

Fokus utama adalah mengontrol perdarahan, mengurangi tekanan intrakranial, dan mencegah komplikasi.

Perdarahan Intraserebral (ICH):
- Manajemen Tekanan Darah: Penurunan TD agresif ke target sistolik 140-160 mmHg dapat mengurangi perluasan hematoma.
- Reversal Antikoagulan: Jika pasien menggunakan antikoagulan (misalnya warfarin, DOACs), segera lakukan reversal dengan Vitamin K, PCC (Prothrombin Complex Concentrate), atau agen reversal spesifik.
- Manajemen Peningkatan TIK: Elevasi kepala 30 derajat, manitol atau salin hipertonik, drainase CSF (jika ada hidrosefalus).
- Intervensi Bedah: Kraniotomi evakuasi hematoma dapat dipertimbangkan pada kasus tertentu (misalnya hematoma serebellar >3 cm dengan kompresi batang otak, hematoma lobar besar superfisial).
Perdarahan Subaraknoid (SAH):
- Manajemen Tekanan Darah: Jaga TD sistolik <160 mmHg untuk mengurangi risiko re-bleeding, tetapi hindari hipotensi untuk mencegah iskemia serebral.
- Pengamanan Aneurisma: Kliping bedah atau koiling endovaskular harus dilakukan sesegera mungkin (dalam 24-72 jam) untuk mencegah re-bleeding.
- Pencegahan & Tatalaksana Vasospasme: Berikan Nimodipin per oral untuk mencegah vasospasme. Jika terjadi vasospasme, terapi triple-H (hipertensi, hipervolemia, hemodilusi) atau angioplasti balon/infus intra-arteri vasodilator dapat dipertimbangkan.

Manajemen Komplikasi Akut

Stroke dapat menimbulkan berbagai komplikasi yang perlu diidentifikasi dan ditangani segera.

Edema Serebri: Dapat menyebabkan peningkatan TIK dan herniasi. Tatalaksana meliputi elevasi kepala, manitol/salin hipertonik, dan dekompresi bedah (hemicraniectomy).
Kejang: Terjadi pada sekitar 5-10% pasien stroke. Tangani dengan antikonvulsan (misalnya lorazepam, fenitoin).
Disfagia & Aspirasi: Evaluasi menelan sebelum pemberian makan/minum per oral. Pasang NGT jika ada disfagia berat.
Infeksi: Pneumonia aspirasi dan infeksi saluran kemih sering terjadi. Lakukan pencegahan dan berikan antibiotik jika terbukti infeksi.
Trombosis Vena Dalam (DVT) & Emboli Paru (PE): Lakukan profilaksis DVT dengan mobilisasi dini, stoking kompresi, atau antikoagulan (jika tidak ada kontraindikasi perdarahan).
Depresi Pasca-Stroke: Skrining dan tatalaksana dini penting untuk kualitas hidup.

Prinsip Pencegahan Sekunder & Rehabilitasi Dini

Setelah fase akut terlewati, fokus beralih ke pencegahan stroke berulang dan pemulihan fungsi.

Pencegahan Sekunder:
- Antiplatelet: Aspirin, klopidogrel, atau kombinasi (DAPT) untuk stroke iskemik.
- Antikoagulan: Untuk stroke iskemik akibat fibrilasi atrium.
- Kontrol Faktor Risiko: Hipertensi, diabetes, dislipidemia, merokok, obesitas.
- Statin: Untuk semua pasien stroke iskemik non-kardiogenik, terlepas dari kadar kolesterol.
- Karotid Endarterektomi/Stenting: Untuk stenosis arteri karotis simtomatik yang signifikan.
Rehabilitasi Dini: Mulai sesegera mungkin setelah kondisi pasien stabil (biasanya dalam 24-48 jam) untuk memaksimalkan pemulihan fungsional (fisioterapi, okupasi terapi, terapi wicara).