Limfoma: Hodgkin & Non-Hodgkin

Limfoma, salah satu keganasan hematologi yang sering ditemui, bisa jadi momok di UKMPPD jika kamu belum paham betul perbedaannya. Jangan sampai tertukar antara Limfoma Hodgkin dengan Non-Hodgkin, karena penegakan diagnosis dan tatalaksananya punya karakteristik unik masing-masing. Yuk, kuasai inti-intinya di sini agar kamu siap menghadapi soal!

Definisi

Limfoma adalah keganasan yang berasal dari sistem limfatik, yaitu sel-sel limfosit (sel darah putih) yang berkembang secara abnormal. Keganasan ini dapat terjadi di nodus limfa (kelenjar getah bening) maupun organ ekstranodal (di luar kelenjar getah bening) seperti limpa, sumsum tulang, saluran cerna, atau kulit.

Klasifikasi

Limfoma secara garis besar dibagi menjadi dua kelompok utama berdasarkan karakteristik histopatologi dan klinisnya:

Limfoma Hodgkin (HL): Ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg (RS cells) yang khas.
Limfoma Non-Hodgkin (NHL): Merupakan kelompok heterogen dari limfoma yang tidak memiliki sel Reed-Sternberg.

Berikut perbandingan singkat antara Limfoma Hodgkin dan Non-Hodgkin:

Karakteristik	Limfoma Hodgkin (HL)	Limfoma Non-Hodgkin (NHL)
Sel Khas	Sel Reed-Sternberg (RS cells)	Tidak ada sel Reed-Sternberg
Asal Sel	Limfosit B yang termutasi (biasanya)	Limfosit B (85%) atau Limfosit T (15%)
Pola Penyebaran	Teratur, dari satu kelompok nodus limfa ke kelompok yang berdekatan	Tidak teratur, dapat menyebar secara hematogen atau limfogen
Keterlibatan Ekstranodal	Jarang pada awal penyakit	Sering, dapat melibatkan organ manapun (GI, kulit, otak, dll.)
Lokasi Umum	Nodus limfa servikal, supraklavikula, mediastinum	Nodus limfa perifer, GI, sumsum tulang
Gejala B	Lebih sering ditemukan	Ditemukan pada beberapa subtipe, namun tidak sekuat HL
Usia Puncak	Bimodal (20-30 tahun dan >55 tahun)	Meningkat seiring usia, puncak >60 tahun
Prognosis Umum	Umumnya baik, angka kesembuhan tinggi	Bervariasi, tergantung subtipe (indolen vs. agresif)

Subtipe Limfoma Hodgkin (HL):

Nodular Sclerosis (paling umum, 60-80%)
Mixed Cellularity (15-30%)
Lymphocyte Rich (5%)
Lymphocyte Depleted (jarang,

Subtipe Limfoma Non-Hodgkin (NHL) (contoh):

Diffuse Large B-cell Lymphoma (DLBCL) (paling umum, agresif)
Follicular Lymphoma (indolen)
Mantle Cell Lymphoma
Burkitt Lymphoma
Marginal Zone Lymphoma
Peripheral T-cell Lymphoma

Etiologi & Faktor Risiko

Penyebab pasti limfoma belum sepenuhnya diketahui, namun beberapa faktor risiko telah teridentifikasi:

Infeksi Virus:
- Virus Epstein-Barr (EBV): Terkait erat dengan HL (terutama subtipe mixed cellularity) dan beberapa jenis NHL (misal: Burkitt Lymphoma, DLBCL pada pasien imunokompromais).
- Human Immunodeficiency Virus (HIV): Meningkatkan risiko NHL, terutama subtipe agresif.
- Human T-lymphotropic Virus Type 1 (HTLV-1): Terkait dengan limfoma sel T dewasa.
- Hepatitis C Virus (HCV): Terkait dengan limfoma zona marginal splenik.
Infeksi Bakteri:
- Helicobacter pylori: Terkait dengan limfoma MALT lambung.
Imunosupresi: Pasien transplantasi organ atau individu dengan penyakit autoimun yang menerima terapi imunosupresif memiliki risiko lebih tinggi.
Penyakit Autoimun: Seperti sindrom Sjögren, lupus eritematosus sistemik, dan rheumatoid arthritis.
Paparan Bahan Kimia: Pestisida, herbisida, dan pelarut tertentu (meskipun bukti bervariasi).
Riwayat Keluarga: Adanya anggota keluarga dengan riwayat limfoma dapat meningkatkan risiko.
Usia: Risiko NHL meningkat seiring bertambahnya usia.

Patofisiologi (Ringkas)

Limfoma terjadi akibat proliferasi klonal limfosit yang tidak terkontrol. Proses ini melibatkan mutasi genetik yang mengganggu regulasi pertumbuhan dan kematian sel (apoptosis) limfosit.

Pada Limfoma Hodgkin, sel ganasnya adalah sel Reed-Sternberg, yang diyakini berasal dari limfosit B germinal center yang mengalami mutasi dan gagal menjalani apoptosis. Sel RS ini merekrut sel-sel inflamasi lain, membentuk lingkungan mikro tumor yang khas.
Pada Limfoma Non-Hodgkin, keganasan berasal dari limfosit B atau T pada berbagai stadium diferensiasi. Mutasi spesifik pada gen yang mengatur pertumbuhan atau kelangsungan hidup limfosit menyebabkan proliferasi tak terkendali dan akumulasi sel-sel ganas.

Manifestasi Klinis

Gejala limfoma bervariasi, namun yang paling umum adalah:

Limfadenopati: Pembesaran kelenjar getah bening yang tidak nyeri, kenyal, dan progresif. Lokasi paling sering di leher (servikal), supraklavikula, aksila, atau inguinal. Pada HL, seringkali terisolasi pada satu area, sedangkan pada NHL bisa lebih difus.
Gejala B (B symptoms): Merupakan indikator prognosis penting dan lebih sering pada HL. Meliputi:
- Demam: Suhu >38°C tanpa sebab jelas, sering intermiten (demam Pel-Ebstein pada HL).
- Penurunan berat badan: >10% dari berat badan awal dalam 6 bulan terakhir tanpa diet.
- Keringat malam: Keringat berlebihan yang membasahi pakaian atau tempat tidur.
Gejala Lain:
- Pruritus (gatal-gatal): Terutama pada HL, bisa sangat mengganggu.
- Splenomegali: Pembesaran limpa.
- Hepatomegali: Pembesaran hati.
- Gejala penekanan: Akibat pembesaran nodus limfa atau massa tumor menekan organ sekitar, seperti batuk atau sesak napas (massa mediastinum), edema wajah atau lengan (sindrom vena kava superior), nyeri punggung (penekanan saraf).
- Keterlibatan ekstranodal: Gejala spesifik organ yang terlibat (misalnya, nyeri perut, perdarahan GI, atau gejala neurologis).

Penegakan Diagnosis

Diagnosis limfoma memerlukan kombinasi pemeriksaan klinis, laboratorium, pencitraan, dan yang terpenting, pemeriksaan histopatologi.

Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik: Mencari adanya limfadenopati, splenomegali, hepatomegali, dan gejala B.
Biopsi Eksisi Nodus Limfa (Gold Standard):
- Pengambilan seluruh nodus limfa yang membesar untuk pemeriksaan mikroskopis.
- Penting untuk menentukan jenis limfoma (HL atau NHL) dan subtipe spesifik.
- Dilakukan pemeriksaan histopatologi dan imunohistokimia untuk identifikasi sel Reed-Sternberg, fenotipe sel (B atau T), dan penanda lainnya.
Staging (Sistem Ann Arbor):
- Digunakan untuk menentukan penyebaran penyakit, sangat penting untuk perencanaan tatalaksana dan prognosis.
- Stadium I: Keterlibatan satu regio nodus limfa atau satu situs ekstranodal (IE).
- Stadium II: Keterlibatan dua atau lebih regio nodus limfa pada sisi diafragma yang sama, atau keterlibatan lokal satu situs ekstranodal dan satu atau lebih regio nodus limfa pada sisi diafragma yang sama (IIE).
- Stadium III: Keterlibatan regio nodus limfa pada kedua sisi diafragma, atau keterlibatan limpa (IIIS) atau situs ekstranodal lokal (IIIE) yang menyertai.
- Stadium IV: Keterlibatan difus atau multipel satu atau lebih organ ekstranodal, dengan atau tanpa keterlibatan nodus limfa.
- Tambahan: Setiap stadium diikuti dengan huruf A (tanpa gejala B) atau B (dengan gejala B).

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:
- Darah Lengkap (DL): Dapat menunjukkan anemia, leukositosis, leukopenia, atau trombositopenia.
- Laju Endap Darah (LED): Sering meningkat, terutama pada HL.
- Laktat Dehidrogenase (LDH): Peningkatan LDH sering berkorelasi dengan massa tumor yang besar dan prognosis yang lebih buruk pada NHL.
- Kimia Darah: Fungsi hati (LFT), fungsi ginjal (RFT), asam urat, kalsium.
- Serologi: HIV, Hepatitis B dan C, EBV (jika dicurigai).
Pencitraan:
- CT scan (leher, toraks, abdomen, pelvis): Untuk mengidentifikasi lokasi dan ukuran nodus limfa yang membesar serta keterlibatan organ ekstranodal.
- PET-CT (Positron Emission Tomography-Computed Tomography): Sangat sensitif untuk staging awal, evaluasi respons terhadap terapi, dan deteksi relaps.
Biopsi Sumsum Tulang: Dilakukan untuk menilai keterlibatan sumsum tulang, terutama pada NHL stadium lanjut.
Pungsi Lumbal: Jika ada kecurigaan keterlibatan sistem saraf pusat (misalnya pada NHL agresif seperti Burkitt Lymphoma atau DLBCL).

Diagnosis Banding

Pembesaran kelenjar getah bening (limfadenopati) merupakan gejala utama limfoma, sehingga diagnosis bandingnya meliputi kondisi lain yang menyebabkan limfadenopati:

Limfadenitis Infeksius:
- Bakteri: Tuberkulosis (TB), Stafilokokus, Streptokokus.
- Virus: Mononukleosis infeksiosa (EBV), HIV, Cytomegalovirus (CMV), Rubella.
- Jamur: Histoplasmosis, Koksidioidomikosis.
- Parasit: Toksoplasmosis.
Metastasis Karsinoma: Kanker dari organ lain yang menyebar ke kelenjar getah bening.
Penyakit Autoimun: Lupus Eritematosus Sistemik (LES), Rheumatoid Arthritis, Sarkoidosis.
Leukemia: Terutama leukemia limfositik kronis (CLL) yang dapat menyebabkan limfadenopati generalisata.
Penyakit Penyimpanan Lipid (Lipid Storage Diseases): Jarang, namun bisa menyebabkan limfadenopati.

Tatalaksana

Prinsip tatalaksana limfoma sangat bergantung pada jenis (HL atau NHL), subtipe, stadium penyakit, dan kondisi umum pasien.

Tatalaksana Limfoma Hodgkin (HL)

Kemoterapi: Regimen standar adalah ABVD (Adriamycin/Doxorubicin, Bleomycin, Vinblastine, Dacarbazine).
Radioterapi: Sering dikombinasikan dengan kemoterapi, terutama untuk penyakit stadium awal atau sebagai konsolidasi pada area yang terlibat.
Transplantasi Sel Punca (Stem Cell Transplant): Dipertimbangkan untuk kasus relaps atau refrakter.

Tatalaksana Limfoma Non-Hodgkin (NHL)

Karena NHL sangat heterogen, tatalaksananya bervariasi:

Limfoma Indolen (misal: Follicular Lymphoma):
- Observasi (watch and wait) untuk stadium awal asimptomatik.
- Kemoterapi ringan (misal: CVP) atau monoterapi antibodi monoklonal (Rituximab) untuk penyakit simtomatik atau stadium lanjut.
- Dapat berulang, namun seringkali responsif terhadap terapi.
Limfoma Agresif (misal: DLBCL):
- Kemoterapi: Regimen standar adalah R-CHOP (Rituximab, Cyclophosphamide, Hydroxydaunorubicin/Doxorubicin, Oncovin/Vincristine, Prednisone).
- Radioterapi: Dapat diberikan sebagai konsolidasi pada lokasi massa tumor awal yang besar.
- Transplantasi Sel Punca: Untuk kasus relaps atau refrakter.
Limfoma Sel T: Tatalaksana lebih kompleks dan seringkali kurang responsif dibandingkan limfoma sel B.
Limfoma yang Sangat Agresif (misal: Burkitt Lymphoma): Membutuhkan kemoterapi intensif dosis tinggi dan profilaksis SSP.

Prognosis

Limfoma Hodgkin (HL): Umumnya memiliki prognosis yang sangat baik, terutama pada stadium awal, dengan angka kesembuhan yang tinggi (lebih dari 80-90% pada stadium awal). Faktor prognosis buruk meliputi usia tua, stadium lanjut, dan adanya gejala B.
Limfoma Non-Hodgkin (NHL): Prognosis sangat bervariasi dan tergantung pada subtipe histologis, stadium, usia pasien, dan faktor prognostik lainnya (misalnya, International Prognostic Index/IPI).
- Limfoma Indolen: Cenderung memiliki perjalanan penyakit yang lambat, namun seringkali tidak dapat disembuhkan dan sering relaps. Pasien dapat hidup bertahun-tahun dengan terapi intermiten.
- Limfoma Agresif: Jika tidak diobati, prognosisnya buruk. Namun, dengan kemoterapi intensif (misal: R-CHOP), banyak pasien dapat mencapai remisi lengkap dan disembuhkan.