Keratitis, Ulkus Kornea dan Mata Merah dengan Penurunan Penglihatan

Keratitis dan ulkus kornea adalah dua kondisi inflamasi kornea yang sering menjadi penyebab mata merah dengan penurunan penglihatan. Memahami perbedaan, penyebab, dan presentasi klinis dari kedua kondisi ini sangat penting untuk diagnosis dan manajemen yang tepat. Kornea adalah struktur transparan pada permukaan mata, dan setiap gangguan pada integritasnya dapat secara signifikan mempengaruhi penglihatan pasien.

Keratitis adalah peradangan kornea yang dapat melibatkan lapisan epitel, stroma, atau endotel. Penyakit ini dapat bersifat unilateral atau bilateral dan dapat bervariasi dalam tingkat keparahan dari ringan hingga mengancam penglihatan.

Keratitis diklasifikasikan berdasarkan kedalaman keterlibatan lapisan kornea:

• Keratitis epitelial (superfisial): Melibatkan lapisan epitel permukaan. Ini adalah bentuk paling ringan dan sering terlihat pada kondisi seperti mata kering atau infeksi virus.
• Keratitis stromal (interstisial): Melibatkan lapisan stroma di bawah epitel. Ini lebih serius dan dapat menyebabkan jaringan parut permanen.
• Keratitis endotelial: Melibatkan lapisan endotel paling dalam. Kondisi ini dapat menyebabkan edema kornea dan penurunan penglihatan yang signifikan.

Ulkus kornea adalah defek pada epitel kornea dengan kehilangan jaringan stromal yang terlihat jelas. Ulkus berbeda dari keratitis superfisial karena melibatkan kerusakan yang lebih dalam dan lebih berat, dengan risiko perforasi dan bekas luka permanen.

Keratitis dan ulkus kornea memiliki berbagai penyebab yang dapat dikelompokkan sebagai berikut:

Bakteri gram-positif seperti *Staphylococcus aureus* dan *Staphylococcus epidermidis* sering menyebabkan keratitis. Bakteri gram-negatif termasuk *Pseudomonas aeruginosa* (patogen paling berbahaya), *Haemophilus influenzae* , dan bakteri koliform juga dapat menjadi penyebab, terutama pada pengguna lensa kontak.

Virus herpes simpleks (HSV) dan virus herpes zoster (VZV) adalah penyebab viral keratitis yang paling umum. Adenovirus juga dapat menyebabkan keratitis epitelial, meskipun biasanya lebih ringan.

Jamur seperti *Candida* , *Aspergillus* , dan *Fusarium* dapat menyebabkan ulkus kornea, terutama pada pasien immunokompromis atau mereka yang memiliki riwayat trauma dengan bahan organik.

*Chlamydia trachomatis* dapat menyebabkan keratitis dalam konteks trakoma (infeksi klamidia kronis) atau inklusi neonatal.

Keratitis dapat juga disebabkan oleh:

• Kekurangan air mata (sindrom mata kering)
• Iritasi toksik dari obat (misalnya idoxuridine) atau toksin stafilokokus
• Reaksi alergi terhadap bahan eksternal
• Trauma kornea atau cedera dari benda asing
• Penggunaan lensa kontak yang tidak tepat
• Penyakit autoimun seperti penyakit Thygeson (keratitis epitelial superfisial rekuren idiopatik)

Faktor risiko utama untuk mengembangkan keratitis dan ulkus kornea meliputi mata kering yang berat, penyakit alergi okular kronis, peradangan kronis, penggunaan lensa kontak yang berkepanjangan, keadaan imunosupresif, dan riwayat trauma okular.

Pasien dengan keratitis superfisial biasanya mempresentasikan dengan serangkaian gejala yang khas dan dapat diduga dari inflamasi permukaan kornea:

Nyeri okular adalah gejala awal yang umum. Nyeri ini diperdalam oleh gerakan kelopak mata superior terhadap kornea yang meradang, sehingga setiap berkedip memperburuk ketidaknyamanan.

Fotofobia atau sensitivitas cahaya yang berlebihan terjadi karena iritasi saraf trigeminal dan refleks iridial yang terganggu. Pasien sering mengalami kesulitan membuka mata di bawah cahaya terang.

Lakrimasi berlebihan adalah respons refleksif terhadap iritasi; pasien melaporkan penurunan air mata yang berlebihan dari mata yang terkena.

Penurunan visus dapat terjadi, terutama jika lesi epitelial terletak di daerah pupil sentral, karena kekeruhan akan menghalangi refleksi cahaya melalui pupil.

Sensasi benda asing adalah keluhan umum lainnya, dengan pasien menggambarkan terasa adanya sesuatu di mata, meskipun tidak ada benda asing yang sebenarnya.

Blefarospasme atau kontraksi involunter kelopak mata dapat terjadi sebagai respons otomatis terhadap iritasi kornea.

Pada pemeriksaan, lesi epitelial terlihat sebagai bintik-bintik kelabu kecil berbentuk oval atau bulat yang terakumulasi terutama di daerah pupil. Sensitivitas kornea pada keratitis superfisial biasanya normal atau hanya sedikit berkurang—tidak pernah benar-benar hilang, yang membedakannya dari beberapa kondisi lain seperti keratitis herpes simpleks berat.

Keratitis yang disebabkan oleh virus herpes simpleks (HSV) memiliki presentasi klinis yang khas dan dapat berkembang melalui beberapa stadium:

Keratitis HSV dapat terjadi sebagai infeksi primer (jarang) atau lebih sering sebagai reaktivasi dari infeksi yang sebelumnya laten (bentuk rekuren). Bentuk rekuren biasanya lebih ringan tetapi dapat berulang.

Bentuk epitelial HSV ditandai dengan ulkus dendritik—lesi epitel bercabang dengan tepi yang meninggi dan pusat yang terlihat membesar di bawah slit lamp. Fitur diagnostik utama adalah penurunan sensitivitas kornea, meskipun tidak sepenuhnya hilang. Ulkus ini dapat progresif dan berkembang menjadi keratitis stromal jika tidak ditangani dengan tepat.

Pada keratitis stromal HSV, epitel kornea biasanya tetap intak, tetapi terdapat infiltrat opak di stroma kornea. Infiltrat ini seringkali asimetris dan terletak di area sentral. Keratitis stromal HSV dapat terjadi sebagai respon imun terhadap virus atau sebagai penyebaran langsung dari bentuk epitelial.

Virus dapat mencapai humor akueus dan menyebabkan peradangan pada endotel kornea, menghasilkan edema sel endotel dan opasitas kornea dari dalam ke luar.

Pengobatan melibatkan antiviral topikal seperti trifluridine atau ganciclovir. Poin penting adalah bahwa steroid topikal secara ketat dikontraindikasikan pada keratitis HSV, karena steroid menurunkan imunitas lokal dan dapat memperburuk infeksi, menyebabkan keratitis geografis atau ulkus yang lebih besar. Terapi harus fokus pada antiviral, dan jika terdapat komponen iritis, steroid hanya dapat digunakan dengan hati-hati di bawah pengawasan oftalmolog berpengalaman.

Ulkus kornea mewakili penyakit yang lebih serius dibanding keratitis superfisial, dengan risiko perforasi dan kehilangan penglihatan permanen. Ulkus dapat diklasifikasikan berdasarkan etiologinya:

Pseudomonas aeruginosa adalah patogen paling berbahaya untuk ulkus bakteri. Infeksi ini ditandai dengan:

• Sekresi berwarna hijau-kuning yang khas
• Penyebaran cepat ke stroma
• Risiko perforasi tinggi dalam waktu singkat

Bakteri gram-positif seperti *Staphylococcus aureus* dan *Streptococcus pneumoniae* juga menyebabkan ulkus bakteri, tetapi biasanya dengan perkembangan yang lebih lambat dibanding Pseudomonas.

Faktor risiko ulkus bakteri termasuk penggunaan lensa kontak (terutama kontak berkelanjutan), mata kering, dan trauma kornea. Pengguna lensa kontak memiliki risiko signifikan karena hipoksia kornea dan potensi kontaminasi lensa.

Ulkus kornea jamur lebih jarang terjadi tetapi lebih sulit diobati. Organisme penyebab meliputi *Candida* , *Fusarium* , dan *Aspergillus* . Ciri-ciri klinis ulkus jamur meliputi:

• Infiltrat kelabu atau abu-abu dengan batas yang kurang jelas dibanding ulkus bakteri
• Lesi satelit kecil di sekitar ulkus utama, yang merupakan tanda patognomonik infeksi jamur
• Hipopion (akumulasi sel putih di kamar anterior) dapat terjadi
• Nyeri ringan hingga sedang, yang kontras dengan nyeri ekstrem pada ulkus bakteri
• Sekresi minimal atau tidak ada

Faktor risiko termasuk trauma dengan materi organik (daun, twig), imunosupresif, dan penggunaan steroid topikal berkepanjangan. Diagnosis memerlukan indeks kecurigaan tinggi dan mungkin memerlukan pewarnaan KOH atau kultur untuk konfirmasi.

Virus herpes simpleks dapat menyebabkan ulkus dendritik epitelial seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Virus herpes zoster dapat menyebabkan ulkus kornea di distribusi dermatom trigeminal. Adenovirus dapat menyebabkan keratitis epitelial, tetapi ulkus yang dalam lebih jarang.

Ulkus kornea berbeda dari keratitis superfisial dalam presentasi klinisnya yang lebih parah:

Nyeri ekstrem adalah ciri khas ulkus kornea, karena kornea memiliki densitas tinggi serabut saraf sensitif. Nyeri ini jauh lebih berat dibanding keratitis superfisial dan sering mengganggu tidur pasien.

Fotofobia berat terjadi akibat iritis sekunder (peradangan iris) yang sering menyertai ulkus. Iris yang meradang berkontraksi sebagai respons terhadap cahaya, memperburuk ketidaknyamanan.

Keluaran mata berbeda-beda tergantung etiologi: ulkus bakteri, terutama Pseudomonas, menghasilkan sekresi mukopurulen yang kental dan berlebihan, sedangkan ulkus jamur dan virus menghasilkan sekresi minimal.

Opasitas kornea berwarna krem terjadi akibat infiltrasi stroma, yang terlihat pada pemeriksaan dengan slit lamp. Ulkus biasanya berbentuk bulat atau oval dengan tepi tegas.

Defek epitel yang jelas terlihat pada pewarnaan fluoresen (dijelaskan di bawah).

Tanda-tanda peradangan anterior seperti miosis (pupil menyempit), akueus flare, dan hipopion sering ditemukan bersama ulkus kornea. Hipopion adalah gumpalan sel putih yang mengendap di dasar kamar anterior, terlihat sebagai level putih horisontal.

Penipisan kornea terlihat jelas pada pemeriksaan, dan dalam kasus berat, Descemet's membrane (membran basal endotel) dapat menonjol melalui lesi stroma, menciptakan penampilan gelembung. Ini merupakan tanda bahaya karena menunjukkan risiko imminent perforasi.

Diagnosis keratitis dan ulkus kornea bergantung pada kombinasi anamnesis, pemeriksaan klinis, dan tes diagnostik khusus.

Informasi penting yang harus dikumpulkan meliputi:

• Riwayat trauma atau cedera mata
• Penggunaan lensa kontak (durasi, jenis, kebersihan)
• Riwayat mata kering atau penyakit alergi okular
• Riwayat penyakit autoimun atau vaskulitis
• Penggunaan kortikosteroid jangka panjang topikal atau sistemik
• Onset gejala dan progresivitas

Injeksi siliar (kemerahan di sekitar iris) merupakan tanda peradangan korneoskleral dan sering dilihat pada keratitis dan ulkus.

Edema kornea mungkin terjadi, terutama pada keratitis endotelial atau ulkus yang dalam.

Visus menurun karena opasitas dari kerusakan kornea.

Tes sensitivitas kornea dilakukan dengan menyentuh permukaan kornea dengan kapas secara tiba-tiba dan mengamati respons refleksif (refleks berkedip). Pada keratitis HSV epitelial, sensitivitas menurun tetapi tidak hilang. Pada beberapa kondisi lain, sensitivitas mungkin normal atau sedikit berkurang.

Slit lamp adalah instrumen paling penting untuk mengevaluasi lapisan kornea dan mengidentifikasi karakteristik lesi. Namun, kekeruhan kornea yang berat dapat menghambat visualisasi struktur di belakang (iris, pupil, lensa).

Fluoresen adalah tes fundamental untuk mengidentifikasi kerusakan epitel kornea. Prosedurnya adalah:

• Kertas atau strip fluoresen dibasahi dengan larutan salin fisiologis
• Kertas ditempatkan di dalam sakus konjungtiva inferior
• Pasien menutup mata selama sekitar 20 detik agar fluoresen terdistribusi
• Kertas diangkat dan konjungtiva diirrigasi dengan garam fisiologis untuk menghilangkan kelebihan fluoresen
• Pemeriksaan dilakukan di bawah cahaya kobalt biru dari slit lamp

Hasil positif: Pada area kerusakan epitel, fluoresen akan terserap dan akan tampil hijau di bawah cahaya kobalt biru. Ini mengindikasikan hilangnya kontinuitas epitel, baik pada keratitis superfisial, ulkus, atau erosi.

Hasil negatif: Kornea yang intak akan menunjukkan warna biru, karena fluoresen tidak dapat menyerap ke epitel yang sehat.

Tes fluoresen positif pada keratitis superfisial dan ulkus, tetapi derajat pewarnaan dan luas daerah yang terwarna berbeda—ulkus biasanya menunjukkan area pewarnaan yang lebih besar dan lebih intensif.