Kelainan Skrotum dan Uretra

Hidrokel adalah penumpukan cairan di dalam kantong skrotum, tepatnya di kavitas vaginalis testis. Untuk memahami hidrokel, Anda perlu tahu bahwa testis dikelilingi oleh membran berlapis yang disebut tunika vaginalis. Ruang di antara lapisan membran ini dapat menampung cairan.

Hidrokel diklasifikasikan menjadi tiga jenis berdasarkan lokasi prosesus vaginalis (saluran yang normalnya menutup sebelum lahir):

• Hidrokel Komunikans: Prosesus vaginalis tetap terbuka, sehingga cairan peritoneal dari rongga perut dapat mengalir masuk ke kantong skrotum. Oleh karena itu, ukuran kantong skrotum dapat berubah-ubah sepanjang hari, terutama setelah aktivitas fisik. Kondisi ini sering disertai hernia inguinalis indirek.
• Hidrokel Funikuli: Cairan terlokalisir di bagian funikulus spermatikus (tali sperma), sedangkan prosesus vaginalis di distal sudah tertutup. Ukuran kantong skrotum tetap konstan.
• Hidrokel Non-Komunikans (atau Tunika Vaginalis): Prosesus vaginalis sudah tertutup sepenuhnya, tetapi cairan tetap terakumulasi di dalam kavitas vaginalis. Ini biasanya disebabkan oleh produksi cairan yang berlebih atau absorpsi yang menurun.

Poin penting untuk ujian: Perbedaan utama adalah pada komunikasi dengan rongga perut. Jika ada komunikasi, ukuran berubah-ubah; jika tidak ada komunikasi, ukuran tetap.

Penyebab utama hidrokel adalah kegagalan penutupan prosesus vaginalis. Normalnya, prosesus vaginalis ditempati testis ketika turun dari rongga perut ke skrotum selama perkembangan janin. Setelah testis sampai di skrotum, prosesus vaginalis seharusnya menutup sempurna. Jika menutup sebagian atau tidak menutup sama sekali, cairan peritoneal dapat masuk ke kantong skrotum.

Hidrokel dapat muncul pada:

• Bayi baru lahir (sangat umum, normal fisiologis)
• Anak-anak dan dewasa karena trauma, inflamasi, atau tumor

Gejala hidrokel sangat khas dan mudah dikenali:

Tanda-tanda klinis objektif:

• Pembesaran skrotum yang lunak dan tidak nyeri
• Konsistensi fluktuatif (dapat ditekan, terasa seperti cairan)
• Tes transiluminasi positif (cahaya dapat diterobos karena cairan jernih, akan terlihat cahaya merah) ini sangat penting untuk membedakan dari kondisi lain seperti tumor

Perbedaan klinis berdasarkan jenis:

• Hidrokel komunikans: Ukuran skrotum berubah-ubah, terutama membesar di pagi hari atau setelah berbaring lama (karena cairan masuk dari perut), dan mengecil setelah berdiri atau aktivitas (cairan keluar kembali ke perut). Pasien mungkin merasakan perubahan ini. Sering disertai hernia inguinalis.
• Hidrokel funikuli: Skrotum tetap membesar dengan ukuran konstan karena cairan terlokalisir.
• Hidrokel non-komunikans: Skrotum membesar tetap, tidak berubah ukuran.

Gejala subjektif: Kebanyakan pasien tidak merasakan nyeri. Keluhan utama adalah rasa tidak nyaman karena pembesaran atau khawatir akan keganasan.

Dalam sebagian besar kasus, diagnosis hidrokel ditegakkan secara klinis. Namun, pemeriksaan tambahan diperlukan dalam kondisi tertentu:

• Ultrasonografi skrotum: Untuk memastikan diagnosis dan mengecualikan patologi testis lainnya, terutama jika ada riwayat trauma atau jika testis sulit diraba.
• CT scan abdomen bawah: Penting dilakukan jika testis tidak dapat diraba (impalpable testis) untuk memastikan keberadaan testis dan mengecualikan testis yang tidak turun (undescended testis) atau kondisi lain.

Pemeriksaan ini bukan untuk mendiagnosis hidrokel, tetapi untuk memastikan testis dalam keadaan normal.

Prinsip penatalaksanaan hidrokel sangat penting untuk ujian karena berdasarkan usia:

Pada bayi dan anak kecil:

• Mayoritas hidrokel pada bayi akan hilang secara spontan dan fisiologis dalam 12 bulan pertama kehidupan karena prosesus vaginalis akan menutup dengan sendirinya seiring pertumbuhan.
• Jangan langsung operasi! Tunggu sampai usia minimal 1 tahun.

Jika tetap setelah 1 tahun:

• Pertimbangkan operasi. Pilihan tindakan bedah tergantung jenis:
• Orkidopeksi (menjahit testis pada tempat yang tepat) jika ada hernia inguinalis
• Eksisi/ligasi prosesus vaginalis untuk menutup lubang yang tetap terbuka
• Atau aspirasi berkala untuk kasus yang jarang terjadi

Pada dewasa:

• Operasi ditunjukkan jika hidrokel menyebabkan:
• Ketidaknyamanan yang signifikan
• Gejala berat
• Atau ada indikasi lain (seperti infertilitas yang diduga terkait)

Tumor testis adalah keganasan yang timbul dari jaringan testis itu sendiri. Meski jarang (hanya 1-2% dari semua keganasan pada pria), tumor testis penting karena:

• Paling sering terjadi pada pria muda usia 18-40 tahun
• Memiliki prognosis yang baik jika ditangani dini
• Mudah dideteksi jika pasien dan dokter aware

Gejala awal (stadium dini):

• Testis membesar dan keras ini adalah keluhan utama, sering kali dirasakan sendiri oleh pasien saat mandi atau buang air kecil
• Tidak nyeri berbeda dengan inflamasi atau trauma yang biasanya nyeri
• Dapat disertai hidrokel cairan dapat terakumulasi sebagai respons inflamasi terhadap tumor
• Pada beberapa kasus, pasien menemukan benjolan saat meraba testis sendiri

Gejala stadium lanjut (sudah ada metastasis atau perdarahan intratestis):

• Perdarahan spontan ke dalam testis ⇒ nyeri skrotum tiba-tiba
• Keluhan perut (dari metastasis retroperitoneal)
• Anoreksia (kehilangan nafsu makan)
• Penurunan berat badan
• Gejala sistemik lainnya tergantung lokasi metastasis

Poin krusial: Tumor testis tidak nyeri pada presentasi awal. Jika seorang pasien muda datang dengan testis membesar dan keras tanpa nyeri, tumor harus selalu dicurigai.

Pemeriksaan penanda tumor (tumor markers):

Tumor testis memproduksi protein-protein spesifik yang dapat dideteksi dalam darah:

• Beta-hCG (Human Chorionic Gonadotropin): Diproduksi oleh sel coriocarcinoma dan sel germinatif lainnya. Nilai normal < 5 mIU/mL.
• Alfa-Fetoprotein (AFP): Diproduksi oleh sel yolk sac tumor. Nilai normal < 10 ng/mL.
• LDH (Lactate Dehydrogenase): Penanda nonspesifik dari kerusakan jaringan, tetapi dapat meningkat pada tumor testis. Nilai normal bervariasi.

Interpretasi: Peningkatan satu atau lebih penanda ini mendukung diagnosis tumor testis. Seringkali, setidaknya satu penanda meningkat pada pasien tumor testis.

Pemeriksaan pencitraan:

• CT scan abdomen dan pelvis: Untuk mengevaluasi limfonodi retroperitoneal (staging), karena ini adalah lokasi pertama penyebaran tumor testis
• Chest X-ray atau CT chest: Untuk mengecualikan metastasis paru

Urinalisis: Untuk mengecualikan hematuria atau infeksi urin yang mungkin memberikan gejala serupa.

Prinsip penatalaksanaan tumor testis:

• Orkidektomi ekstensif: Ini adalah golden standard. Testis yang terkena kanker diangkat sepenuhnya bersama dengan funikulus spermatikus sampai ke kanalis inguinalis. Tujuannya adalah menghilangkan seluruh tumor sekaligus.
• Radioterapi dan Kemoterapi: Diberikan setelah orkidektomi untuk menghilangkan sel-sel kanker yang mungkin tersebar (metastasis mikroskopik). Pemilihan modalitas dan regimen tergantung pada:
• Jenis histologi tumor
• Stadium tumor (lokalisasi metastasis)
• Kategori risiko

Timing: Operasi dilakukan sesegera mungkin setelah diagnosis dikonfirmasi, diikuti terapi adjuvan.

Striktura uretra adalah penyempitan atau kehilangan elastisitas uretra akibat penggantian jaringan uretra normal dengan jaringan ikat (fibrotik) yang mengerut. Bayangkan jika dinding pipa air diganti dengan jaringan parut yang kaku aliran air akan berkurang.

Hasil fungsional: Lumen uretra menyempit, sehingga aliran urin terhambat dan tekanan di saluran kemih meningkat.

Ini adalah kondisi yang penting karena dapat menyebabkan komplikasi serius jika tidak ditangani, termasuk infeksi berulang, kerusakan ginjal, dan pembentukan abses.

Pada laki-laki:

• Striktura kongenital: Jarang, biasanya karena perkembangan yang abnormal.
• Uretritis infektif:
• Gonore (infeksi klamidia/neisseria gonorrhoeae)
• Non-gonore (infeksi bakteri lain)
• Infeksi ini menyebabkan inflamasi akut, yang jika tidak ditangani dengan baik, akan meninggalkan jaringan parut yang menyempit uretra.
• Trauma:
• Ruptur uretra anterior: Biasanya dari trauma perineum (jatuh, cedera saat bersepeda)
• Ruptur uretra posterior: Dari fraktur panggul
• Iatrogenik: Dari prosedur medis (kateterisasi yang kasar, sistoskopi, reseksi prostat)

Pada perempuan:

• Etiologi berbeda! Striktura uretra pada wanita biasanya disebabkan oleh radang kronis.
• Sering muncul pada usia > 40 tahun dengan riwayat sistitis berulang (sindrom sistitis berulang).
• Radang kronis ini secara perlahan menyebabkan fibrosis dan penyempitan.

Untuk memahami gejala, perlu diingat bahwa striktura uretra adalah obstruksi saluran kemih. Ketika uretra menyempit, urin tidak dapat mengalir lancar dan tekanan di saluran kemih meningkat.

Mekanisme patofisiologi:

• Sumbatan uretra ⇒ tekanan tinggi di belakang sumbatan (kandung kemih dan uretra proksimal)
• Urin terpaksa keluar melalui uretra dengan cara yang abnormal
• Terjadi inflamasi kronis dari jaringan sekitar

Gejala khas:

• Aliran urin yang abnormal:
• Aliran urin kecil dan lemah dibandingkan normal
• Bercabang atau pancaran tersebar (spray) urin keluar tidak dalam satu aliran tunggal yang padat, tetapi terpisah-pisah
• Ini sangat khas dan sering dikeluhkan pasien
• Gejala iritasi saluran kemih:
• Frekuensi (sering berkemih)
• Urgensi (desakan kuat untuk berkemih)
• Disuria (nyeri saat berkemih)
• Komplikasi:
• Infeksi saluran kemih berulang akibat stasis urin di belakang striktura
• Abses periuretra infeksi meluas ke jaringan sekitar uretra
• Fistula uretra yang berkontraksi menyebabkan perforasi dan pembentukan hubungan abnormal dengan kulit atau struktur lain
• Stadium lanjut:
• Retensi urin akut pasien tidak dapat berkemih sama sekali
• Gejala sistemik dari gagal ginjal jika tidak ditangani (penurunan kesadaran, mual, kelelahan)

Pemeriksaan laboratorium:

• Urinalisis dan kultur urin: Untuk mendeteksi infeksi dan mengidentifikasi organisme penyebab, karena infeksi merupakan komplikasi umum dari striktura.
• Urea dan kreatinin serum: Untuk menilai fungsi ginjal. Striktura uretra yang tidak ditangani dapat menyebabkan obstruksi saluran kemih atas dan gagal ginjal kronis. Perlu baseline untuk monitoring.

Pemeriksaan pencitraan (diagnostik):

Untuk mendiagnosis lokasi dan panjang striktura, digunakan uretrografi:

• Uretrografi Retrograd (RUG Retrograde Urethrography):
• Digunakan untuk uretra anterior (uretra di bawah simfisis pubis)
• Teknik: Kateter dimasukkan ke meatus uretra eksternal, lalu diberikan kontras yang diinjeksikan retrograd (ke belakang/proksimal)
• Radioopak kontras akan mengisi uretra dan terlihat bagian yang menyempit
• Uretrografi Antegrad (atau Voiding Cystourethrography VCUG):
• Digunakan untuk uretra posterior (uretra di atas simpisis pubis)
• Teknik: Kontras dimasukkan melalui sistostomi atau kateter suprapubik, kemudian kandung kemih diisi dan pasien disuruh berkemih
• Akan terlihat striktura saat urin mengalir ke bawah

Pemeriksaan tambahan:

• Uroflowmetri (flow rate): Mengukur kecepatan aliran urin. Striktura akan menunjukkan aliran yang rendah dan pola aliran yang abnormal.
• Uretroskopi: Melihat langsung ke dalam uretra menggunakan instrumen optik. Akan terlihat jaringan parut/fibrosis yang menyempit lumen.

Penatalaksanaan striktura uretra sangat bergantung pada karakteristik striktura (lokasi, panjang, ada tidaknya fistula) dan kondisi klinis pasien (retensi urin, infeksi, abses). Ini adalah bagian yang paling kompleks, jadi perhatikan baik-baik.

1. Manajemen Kondisi Akut Awal:

Jika pasien datang dengan retensi urin akut:

• Jangan langsung mencoba kateterisasi transuretra (bisa perforasi)
• Lakukan sistostomi (membuat lubang di kandung kemih untuk diakses langsung) terlebih dahulu
• Baru setelah stabilisasi, lakukan uretrografi untuk membuat rencana operasi

Jika ada infiltrat atau abses periuretra:

• Insisi dan drainase untuk mengeluarkan pus
• Sistostomi untuk menghilangkan urin dari uretra normal (sementara)
• Baru kemudian lakukan uretrografi setelah infeksi terkontrol

2. Manajemen Definistif Berdasarkan Karakteristik Striktura:

Perhatikan dua faktor utama: panjang striktura dan ada tidaknya fistula:

⇒ Uretroplasti (surgical repair)

Uretroplasti adalah prosedur untuk merekonstruksi uretra. Ini adalah operasi yang lebih kompleks dan memerlukan keahlian khusus. Dilakukan pada:

• Striktura panjang (karena endoskopi tidak akan berhasil pada striktura yang panjang)
• Ada fistula (karena perlu repair jaringan yang sudah rusak)
• Striktura yang relaps setelah operasi sebelumnya

⇒ Endoskopi dengan Instrumen Sachse (Internal Urethrotomy IUT)

Instrumen Sachse adalah alat endoskopik khusus untuk memotong jaringan parut striktura dari dalam.

• Teknik: Cystoscope + knife untuk memotong jaringan parut uretra di bawah visualisasi langsung
• Keuntungan: Minimal invasif, recovery cepat
• Dibatasi untuk striktura yang pendek karena risiko perforasi pada striktura yang panjang

3. Pilihan Khusus untuk Striktura Uretra Anterior:

Untuk uretra anterior yang pendek, ada pilihan lain:

• Teknik: Membuat insisi kecil pada uretra anterior kemudian merenggangkan/melebar

Ini adalah prosedur yang lebih sederhana dibanding uretroplasti, tapi kurang sering digunakan sekarang.

4. Manajemen pada Perempuan:

Pada wanita dengan striktura uretra, terapi awal adalah dilatasi:

• Insersi bougie (probe yang semakin besar) secara bertahap untuk melebarkan uretra
• Dilakukan berkala

Jika dilatasi gagal atau striktura residif:

• Ototomi uretra sebagai pilihan operatif

Tabel Ringkasan Penatalaksanaan: