Gangguan Lapang Pandang – Anamnesis, Pemeriksaan, dan Interpretasi

Lapang pandang adalah aspek penting dari fungsi penglihatan yang sering diabaikan dalam pemeriksaan mata rutin. Kemampuan untuk mengidentifikasi dan menginterpretasi gangguan lapang pandang sangat penting dalam mendiagnosis berbagai penyakit neurologis dan oftalmologi. Pengetahuan tentang anatomi jalur penglihatan dan bagaimana lesi pada berbagai lokasi menghasilkan pola defek spesifik akan membantu Anda menjadi klinisi yang lebih efektif.

Lapang pandang didefinisikan sebagai seluruh daerah retina yang memiliki sel fotoreseptor aktif yang dapat menangkap cahaya dan mengirimkan sinyal listrik melalui jalur visual menuju korteks visual primer di lobus oksipital. Ini mencakup semua area retina, baik yang berada dalam garis pandang langsung maupun yang berada di tepi.

Pada individu normal, lapang pandang memiliki batas-batas anatomi yang konsisten:

• Superior: 60° dari fiksasi (terbatas oleh alis dan kelopak mata atas)
• Inferior: 75° dari fiksasi (area lapang pandang lebih luas di bawah)
• Temporal: 100° dari fiksasi (meluas jauh ke lateral)
• Nasal: 60° dari fiksasi (terbatas oleh hidung)

Penting untuk mengingat bahwa batas nasal lebih sempit daripada batas temporal karena hambatan anatomis dari hidung. Asimetri ini akan membantu Anda membedakan defek lapang pandang patologis dari varian normal.

Lapang pandang dibagi menjadi tiga zona berdasarkan jarak dari fiksasi sentral:

• Zona sentral (0-30°): Area paling penting untuk ketajaman visual dan membaca. Kerusakan di sini sering menghasilkan keluhan yang jelas dari pasien.
• Zona intermediat (30-50°): Area transisional dengan sensitivitas cahaya yang menurun secara gradual.
• Zona perifer (>50°): Area pinggiran lapang pandang. Kerusakan di sini sering tidak disadari pasien dalam kehidupan sehari-hari.

Pemahaman tentang pembagian zona ini krusial karena tingkat kesadaran pasien terhadap defek akan sangat berbeda bergantung di mana lesi terletak. Pasien dengan skotoma perifer mungkin tidak menyadari masalahnya sampai diperiksa secara formal.

Ketika menanyai pasien tentang gejala visual, hubungkan keluhan mereka dengan lokasi kemungkinan lesi:

• Jika pasien melaporkan penurunan visus atau kesulitan membaca, lesi kemungkinan berada di zona sentral.
• Jika pasien melaporkan kehilangan visual di tepi lapang pandang atau sering menabrak benda, lesi kemungkinan berada di zona perifer.
• Perhatikan apakah defek monokular (mempengaruhi satu mata) atau binokular (mempengaruhi kedua mata), karena ini memberikan informasi penting tentang letak lesi sepanjang jalur visual.

Pemeriksaan visus dengan tabel Snellen atau metode lainnya dapat membantu lokalisasi:

• Visus normal atau hanya sedikit berkurang menunjukkan lesi di luar zona sentral atau di jalur visual posterior (radiasi optik atau korteks).
• Visus menurun signifikan menunjukkan lesi melibatkan zona sentral, seperti pada neuropati optik atau penyakit makula.

Pemeriksaan pupil memberikan informasi tentang integritas jalur aferen penglihatan:

• Respons cahaya langsung dan tidak langsung: Lakukan di ruangan gelap. Cahaya memasuki satu mata dan pupil kedua mata harus berkonstriksi (direct dan consensual response).
• Perbandingan ukuran pupil: Kedua pupil harus sama besar dalam kondisi cahaya normal.
• Swinging flashlight test: Pindahkan cahaya bolak-balik antara kedua mata setiap 2-3 detik. Pada mata yang normal, pupil akan berkonstriksi saat cahaya menyentuhnya dan berdilatasi ketika cahaya pindah ke mata lain.
• Relative Afferent Pupillary Defect (RAPD): Jika terdapat lesi pada jalur aferen (nervus optik atau retina), mata yang terkena akan menunjukkan dilatasi pupil paradoks saat cahaya dialihkan kepadanya, karena kurangnya input visual dari mata tersebut.

RAPD adalah tanda penting yang menunjukkan kerusakan jalur penglihatan anterior (nervus optik atau retina) yang asimetris. Ini berbeda dari defek lapang pandang posterior di mana pupil tetap bereaksi normal terhadap cahaya.

Tonometri dilakukan untuk menyingkirkan glaukoma sebagai penyebab gangguan lapang pandang, terutama pada pasien dengan tunnel vision atau defek perifer yang progresif.

Terdapat beberapa metode untuk menilai lapang pandang dengan tingkat detail yang berbeda:

Konfrontasi visual (metode sederhana, dilakukan di klinik):

• Pemeriksaan dilakukan dengan menempatkan Anda (pemeriksa) di depan pasien pada jarak 60 cm.
• Pasien diminta menutup satu mata dan mempertahankan fiksasi pada mata Anda yang berlawanan.
• Anda secara bertahap menggerakkan jari atau objek kecil dari perifer menuju sentral di berbagai meridian (atas, bawah, kiri, kanan, dan diagonal).
• Pasien melaporkan kapan mereka pertama kali melihat objek tersebut, dan respons Anda (pemeriksa) dianggap normal sebagai referensi.
• Keuntungan: Cepat, dapat dilakukan di mana saja, dapat mendeteksi defek lapang pandang besar.
• Keterbatasan: Kurang sensitif untuk defek kecil, subjektif, memerlukan koordinasi pasien yang baik.

Amsler grid (metode untuk penyakit makula):

• Pasien melihat grid garis lurus sambil mempertahankan fiksasi pada titik sentral.
• Membantu mendeteksi distorsi atau area gelap di lapang pandang sentral.
• Sangat berguna untuk monitoring pasien dengan degenerasi makula terkait usia atau penyakit makula lainnya.
• Keuntungan: Sederhana, dapat dilakukan di rumah untuk monitoring jangka panjang.
• Keterbatasan: Hanya menilai zona sentral.

Perimetri otomatis atau manual (metode presisi tinggi):

• Menggunakan perangkat khusus (perimeter) yang memetakan sensitivitas cahaya di seluruh lapang pandang dengan presisi tinggi.
• Menghasilkan peta 2D atau 3D yang menunjukkan lokasi dan kedalaman defek.
• Keuntungan: Objektif, sensitif, dapat mendeteksi defek kecil, dapat melacak perubahan seiring waktu.
• Keterbatasan: Waktu pemeriksaan lebih lama, memerlukan alat khusus, memerlukan pasien yang kooperatif dan terfokus.

Pilih metode berdasarkan konteks klinis: konfrontasi untuk skrining cepat di klinik, Amsler grid untuk monitoring penyakit makula, dan perimetri otomatis untuk penilaian detail dan monitoring glaukoma.

Ini adalah bagian yang paling penting untuk dipahami dalam topik ini. Setiap lokasi lesi pada jalur visual anterior menghasilkan pola defek yang karakteristik. Memahami pola-pola ini akan memungkinkan Anda melokalisasi lesi hanya dengan melihat defek lapang pandang pasien.

Lesi pada nervus optik akan mempengaruhi satu mata saja, menghasilkan anopsia monokular (kehilangan penglihatan monokular total atau sebagian).

Contoh klinis: pasien dengan neuropati optik iskemik anterior akut akan melaporkan kehilangan penglihatan tiba-tiba pada satu mata, tetapi mata satunya tetap normal. Saat diperiksa konfrontasi, defek hanya terlihat pada satu mata.

Penting: Anopsia monokular selalu menunjukkan lesi sebelum khiasma optik (yaitu pada mata atau nervus optik itu sendiri), karena setelah khiasma, jalur visual dari kedua mata sudah bercampur.

Khiasma optik adalah tempat di mana serat-serat nasal dari kedua mata bersilangan (decussate) untuk membentuk traktus optik kontralateral, sementara serat-serat temporal tetap ipsilateral.

Lesi pada khiasma optik lateral (biasanya dari tumor di sisi temporal, misalnya tumor temporal lobe):

• Memotong serat nasal dari kedua mata yang bersilangan di khiasma
• Menghasilkan hemianopsia binasal (kehilangan bidang pandang nasal pada kedua mata)
• Pasien kehilangan penglihatan nasal kiri dan nasal kanan, tetapi mempertahankan penglihatan temporal

Lesi pada khiasma optik medial (biasanya dari tumor intrasela, seperti prolactinoma atau craniopharyngioma):

• Memotong serat temporal dari kedua mata yang belum bersilangan
• Menghasilkan hemianopsia bitemporal (kehilangan bidang pandang temporal pada kedua mata)
• Pasien kehilangan penglihatan temporal kanan dan temporal kiri, tetapi mempertahankan penglihatan nasal
• Ini adalah pola klasik yang Anda harus kenali: "bi-temporal hemianopsia" = lesi di khiasma = pikirkan tumor intrasela

Tip klinis: Hemianopsia bitemporal sering tidak disadari oleh pasien di awal karena mereka kompensasi dengan gerakan mata. Periksa konfrontasi dengan hati-hati untuk menangkap defek ini.

Setelah khiasma, traktus optikus membawa:

• Serat nasal dari retina temporal mata ipsilateral
• Serat temporal dari retina nasal mata kontralateral

Lesi pada traktus optikus menghasilkan hemianopsia homonim kontralateral:

• "Homonim" berarti sisi yang sama (nasal pada satu mata dan temporal pada mata lainnya membentuk "homonym")
• "Kontralateral" berarti di sisi yang berlawanan dengan lesi
• Contoh: lesi traktus optik kanan menghasilkan hemianopsia homonim kiri (pasien tidak bisa melihat semua hal di sisi kiri)

Hemianopsia homonim akan tetap sama pada pemeriksaan konfrontasi kedua mata, karena keduanya telah bercampur di traktus.

Radiasi optik adalah proyeksi serat-serat dari traktus optikus menuju korteks visual di lobus oksipital. Radiasi optik tersebar luas di substansi putih lobus temporal dan parietal, sehingga lesi pada berbagai lokasi menghasilkan pola defek yang berbeda:

Radiasi optik medial (di lobus temporal, sering disebut "Meyer's loop"):

• Membawa serat untuk kwadran visual inferior
• Lesi di sini menghasilkan quadroanopsia superior homonim kontralateral
• Contoh: stroke di MCA kanan dapat merusak Meyer's loop kanan, menghasilkan quadroanopsia superior homonim kiri (separuh atas dari sisi kiri hilang)
• Mudah diingat: Lobus temporal (tempat Meyer's loop) ⇒ inferior ⇒ jadi lesi di sini menyebabkan hilangnya bagian atas (superior)

Radiasi optik lateral (di lobus parietal):

• Membawa serat untuk kwadran visual superior
• Lesi di sini menghasilkan quadroanopsia inferior homonim kontralateral
• Mudah diingat: Lobus parietal (atas) ⇒ superior ⇒ jadi lesi di sini menyebabkan hilangnya bagian bawah (inferior)

Perhatikan bahwa radiasi optik lateral dan medial menghasilkan efek "terbalik" lesi di struktur superior menyebabkan defek inferior visual, dan sebaliknya. Ini sering membingungkan siswa, jadi ingat bahwa ini berkaitan dengan bagaimana serat-serat retinotopik diatur dalam radiasi optik.

Lesi pada radiasi optik posterior atau korteks striate menghasilkan hemianopsia homonim dengan sparing makula (atau "macular sparing"):

• Pasien kehilangan penglihatan pada seluruh kuadran atau hemisphere visual, tetapi mempertahankan zona sentral.
• Ini terjadi karena projek makula dari kedua mata memiliki representasi kortikal yang luas dan berlimpah, sehingga lesi kecil sering tidak merusak keseluruhan representasi makula.
• Pentingnya klinis: Sparing makula adalah petunjuk bahwa lesi berada di korteks posterior, bukan di jalur anterior.

Contoh: pasien dengan stroke oksipital sering melaporkan kehilangan penglihatan perifer tetapi tetap mampu membaca dan melihat area sentral. Pada perimetri, Anda akan melihat hemianopsia dengan area sentral terpelihara.

Selain pola hemianopsia yang telah dijelaskan, terdapat beberapa defek lapang pandang spesifik lainnya yang penting untuk dikenali:

Skotoma sentral adalah area gelap yang terletak di zona sentral lapang pandang, biasanya berbentuk relatif oval atau bundar.

Penyebab umum:

• Neuropati optik: Termasuk neuropati optik iskemik anterior (NAOA), neuropati optik demielinasi (neuritis optik), atau penyakit lain yang mempengaruhi kepala saraf optik
• Penyakit makula: Degenerasi makula, edema makula, membran epiretikal
• Toksisitas obat: Ethambutol, plaquenil

Gejala pasien: Penurunan visus sentral, kesulitan membaca, distorsi visual (metamopsia) jika pada penyakit makula.

Temuan pemeriksaan: Pada perimetri, Anda akan melihat area gelap di fiksasi atau dekat fiksasi yang ditunjukkan sebagai penurunan sensitivitas di peta perimetri.

Penting: Skotoma sentral berbeda dengan hemianopsia. Hemianopsia adalah hilangnya setengah lapang pandang, sementara skotoma sentral adalah area gelap terlokalisir di zona sentral. Pemeriksaan konfrontasi mungkin melewatkan skotoma sentral kecil, sehingga perimetri atau Amsler grid lebih sensitif untuk deteksi.

Bintik buta fisiologis adalah area kecil lapang pandang temporal (sekitar 15° dari fiksasi) di mana nervus optik keluar dari mata. Area ini secara normal tidak sensitif terhadap cahaya karena tidak ada fotoreseptor di sini.

Perluasan bintik buta terjadi ketika ada edema papil (pembengkakan kepala saraf optik):

• Jaringan yang membengkak dari papil memperluas area yang tidak sensitif
• Pada perimetri, Anda akan melihat bintik buta yang lebih besar dari biasanya
• Temuan penting: Visus pasien biasanya tetap baik atau hanya sedikit berkurang karena area yang hilang berada di perifer, bukan di zona sentral

Penyebab edema papil: Tekanan intrakranial meningkat, papilitis, iskemin papil, hipertensi maligna, atau kondisi lain yang menyebabkan pembengkakan papil.

Tip klinis: Perluasan bintik buta dengan visus masih baik adalah kombinasi yang spesifik. Jika pasien mengeluh kehilangan visual perifer dengan visus baik, pikirkan edema papil dan periksa fundus untuk konfirmasi.

Tunnel vision adalah pola defek lapang pandang di mana pasien mengalami kehilangan bidang pandang perifer yang signifikan tetapi mempertahankan zona sentral seakan-akan melihat melalui terowongan.

Penyebab:

• Glaukoma kronik: Kerusakan progresif sel ganglion retina di perifer menghasilkan penyempitan lapang pandang secara bertahap dari luar ke dalam. Ini adalah pola klasik glaukoma kronis yang tidak diobati.
• Retinitis pigmentosa: Penyakit degeneratif retina yang menyebabkan kehilangan sel fotoreseptor perifer secara progresif. Pasien awalnya memiliki tunnel vision, tetapi kondisi dapat memburuk hingga kehilangan penglihatan sentral juga.
• Hemianopsia homonim bilateral dengan sparing makula: Jika pasien memiliki hemianopsia homonim pada kedua sisi (misalnya dari stroke bilateral di lobus oksipital), mereka akan melihat hanya zona sentral kecil, menciptakan penampilan tunnel vision.

Gejala pasien: Sering menabrak benda di sisi tubuh mereka, kesulitan navigasi, tetapi mampu melihat objek di depan mereka dengan jelas (jika visus sentral terpelihara).

Pemeriksaan: Pada perimetri, Anda akan melihat pola konsentrik dari kehilangan sensitivitas di perifer dengan zona sentral yang normal.

Penting untuk dibedakan:

• Tunnel vision dari glaukoma kronis atau retinitis pigmentosa adalah defek *organik* yang progresif dan terukur pada perimetri
• Tunnel vision fungsional atau non-organik dapat terjadi pada pasien dengan gangguan konversi atau keluhan visual non-organik (akan menunjukkan pola yang tidak konsisten pada pengujian berulang)

Untuk membantu Anda mempersiapkan ujian, berikut adalah ringkasan pola-pola defek lapang pandang yang harus Anda hafal: