Endokarditis Infektif

Endokarditis Infektif (EI) adalah infeksi serius pada lapisan dalam jantung, terutama katup jantung, yang bisa berakibat fatal jika tidak ditangani dengan cepat dan tepat. Kondisi ini seringkali disebabkan oleh bakteri yang masuk ke aliran darah dan menempel pada katup yang sudah rusak atau katup prostetik. Mahasiswa kedokteran wajib memahami EI karena manifestasinya yang beragam dan penegakan diagnosisnya yang memerlukan kombinasi kriteria klinis, laboratorium, dan pencitraan. Yuk, kuasai seluk-beluk EI agar Anda siap menghadapi kasusnya di praktik nanti!

Definisi

Endokarditis Infektif (EI) adalah suatu kondisi peradangan dan infeksi pada endokardium, yaitu lapisan paling dalam jantung, yang paling sering melibatkan katup jantung. Infeksi ini ditandai dengan pembentukan vegetasi, massa trombotik yang mengandung mikroorganisme, sel inflamasi, dan debris fibrino-platelet.

Etiologi

Sebagian besar kasus EI disebabkan oleh bakteri, meskipun jamur juga dapat menjadi penyebab (lebih jarang). Mikroorganisme yang paling umum meliputi:

Staphylococcus aureus: Sering pada pengguna narkoba suntik (IVDU), katup prostetik, dan infeksi nosokomial.
Streptococcus viridans: Umum pada kasus EI subakut, sering terkait dengan higiene oral yang buruk atau prosedur gigi.
Enterococcus spp.: Sering pada pasien usia lanjut, setelah prosedur genitourinari atau gastrointestinal.
Kelompok HACEK (Haemophilus spp., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae): Bakteri gram negatif yang tumbuh lambat, sering menyebabkan EI subakut.
Jamur: Candida spp., Aspergillus spp. (jarang, sering pada pasien imunokompromais atau IVDU).

Faktor Risiko

Beberapa kondisi atau riwayat medis dapat meningkatkan risiko seseorang terkena Endokarditis Infektif:

Kerusakan Katup Jantung Sebelumnya:

Penyakit jantung rematik.
Penyakit jantung kongenital (misalnya defek septum ventrikel, tetralogi Fallot).
Prolaps katup mitral dengan regurgitasi berat atau penebalan katup.
Penyakit katup degeneratif (misalnya stenosis aorta kalsifikasi).

Katup Prostetik: Baik mekanik maupun bioprostetik.
Riwayat Endokarditis Infektif Sebelumnya.
Pengguna Narkoba Suntik Intravena (IVDU): Risiko tinggi infeksi Staphylococcus aureus pada katup trikuspid.
Alat Intrakardiak: Pacemaker, defibrilator implan.
Kondisi Imunokompromais: Diabetes melitus, HIV/AIDS, kemoterapi.
Prosedur Invasif: Prosedur gigi, bedah, endoskopi, kateterisasi.

Patofisiologi

Patofisiologi EI melibatkan serangkaian peristiwa yang mengarah pada pembentukan vegetasi infektif:

Kerusakan Endotel: Aliran darah turbulen akibat kelainan katup atau lesi intrakardiak menyebabkan kerusakan pada lapisan endotel endokardium.
Pembentukan Trombus Steril (NBTE): Area endotel yang rusak menjadi tempat perlekatan trombosit dan fibrin, membentuk trombus non-bakterial trombotik endokarditis (NBTE).
Bakteremia: Mikroorganisme masuk ke aliran darah (misalnya dari rongga mulut, kulit, saluran cerna/kemih, atau IVDU).
Kolonisasi Bakteri: Mikroorganisme yang bersirkulasi menempel pada NBTE dan mulai berkoloni, membentuk biofilm yang melindungi mereka dari pertahanan inang dan antibiotik.
Pembentukan Vegetasi Infektif: Kolonisasi bakteri diikuti oleh pengendapan fibrin dan trombosit lebih lanjut, membentuk vegetasi infektif yang terus tumbuh.
Komplikasi: Vegetasi ini dapat menyebabkan destruksi katup, emboli septik ke organ lain, atau memicu respons imunologis.

Manifestasi Klinis

Gejala EI sangat bervariasi dan dapat menyerupai kondisi lain, sehingga sering disebut 'penyakit peniru'.

Gejala Umum (Non-spesifik):

Demam (paling sering, >90% kasus).
Menggigil, keringat malam.
Malaise, kelemahan, anoreksia, penurunan berat badan.
Mialgia, artralgia.

Manifestasi Kardiovaskular:

Murmur jantung baru atau perubahan murmur yang sudah ada (akibat regurgitasi katup).
Gagal jantung kongestif (akibat disfungsi katup berat).
Aritmia, blok jantung.

Manifestasi Embolik:

Stroke (emboli serebral).
Infark organ (limpa, ginjal, paru).
Emboli perifer: Perdarahan splinter (garis perdarahan di bawah kuku), Lesi Janeway (makula eritematosa non-nyeri pada telapak tangan/kaki).
Aneurisma mikotik (dilatasi arteri akibat infeksi dinding pembuluh darah).

Manifestasi Imunologis:

Nodul Osler (nodul nyeri, eritematosa pada ujung jari tangan/kaki).
Bintik Roth (lesi perdarahan retina dengan pusat pucat).
Glomerulonefritis (hematuria, proteinuria).
Faktor reumatoid positif.

Penegakan Diagnosis (Kriteria Duke Modifikasi)

Diagnosis EI ditegakkan berdasarkan kombinasi kriteria klinis, mikrobiologis, dan ekokardiografi yang dikenal sebagai Kriteria Duke Modifikasi.

Kriteria Mayor	Kriteria Minor
1. Kultur Darah Positif Khas EI: Dua kultur darah positif dengan mikroorganisme khas EI (mis. S. aureus, S. viridans, Enterococcus, HACEK) dari sampel terpisah. Kultur darah positif persisten (mis. ≥2 kultur positif yang diambil >12 jam terpisah, atau semua dari 3/3 atau ≥4/4 kultur positif dengan sampel pertama dan terakhir >1 jam terpisah). Satu kultur positif untuk Coxiella burnetii atau titer antibodi fase I IgG >1:800.	1. Predisposisi Jantung atau Penggunaan Narkoba Suntik Intravena (IVDU).
2. Bukti Keterlibatan Endokardial: Ekokardiografi positif: Vegetasi, abses, pseudoaneurisma, fistula intrakardiak, perforasi/aneurisma katup, atau dehisensi katup prostetik baru. Regurgitasi katup baru (atau perburukan dari yang sudah ada).	2. Demam: Suhu ≥38°C.
	3. Fenomena Vaskular: Emboli arteri mayor, infark paru septik, aneurisma mikotik, perdarahan intrakranial, perdarahan konjungtiva, Lesi Janeway.
	4. Fenomena Imunologis: Glomerulonefritis, Nodul Osler, Bintik Roth, faktor reumatoid positif.
	5. Bukti Mikrobiologis: Kultur darah positif yang tidak memenuhi kriteria mayor atau bukti serologis infeksi aktif dengan organisme yang konsisten dengan EI.

Diagnosis Pasti EI: 2 Kriteria Mayor, ATAU 1 Kriteria Mayor + 3 Kriteria Minor, ATAU 5 Kriteria Minor.

Diagnosis Mungkin EI: 1 Kriteria Mayor + 1 Kriteria Minor, ATAU 3 Kriteria Minor.

Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium:

Darah Lengkap: Leukositosis dengan pergeseran ke kiri (pada infeksi akut), anemia normokrom normositik (pada infeksi kronis).
Laju Endap Darah (LED) dan C-Reactive Protein (CRP): Sering meningkat.
Kultur Darah: Merupakan pemeriksaan kunci. Minimal 3 set kultur darah diambil dari lokasi yang berbeda dalam interval waktu tertentu sebelum pemberian antibiotik.
Urinalisis: Dapat menunjukkan hematuria (mikroskopik atau makroskopik) akibat emboli ginjal atau glomerulonefritis.

Ekokardiografi:

Transthoracic Echocardiography (TTE): Pemeriksaan awal, non-invasif. Baik untuk vegetasi besar, disfungsi katup. Sensitivitas sekitar 50-70%.
Transesophageal Echocardiography (TEE): Lebih sensitif dan spesifik (90-100%) untuk mendeteksi vegetasi kecil, abses, fistula, atau komplikasi perivalvular, terutama pada katup prostetik atau pasien obesitas. Direkomendasikan jika TTE negatif namun kecurigaan klinis tinggi.

Pencitraan Lain: CT scan otak (untuk emboli serebral), CT scan abdomen (untuk infark limpa/ginjal), PET/CT atau SPECT/CT (untuk EI katup prostetik atau EI yang sulit didiagnosis).

Diagnosis Banding

Karena manifestasi klinisnya yang beragam, EI memiliki banyak diagnosis banding:

Sepsis dengan fokus infeksi lain.
Demam rematik akut.
Penyakit autoimun: Systemic Lupus Erythematosus (SLE), vaskulitis.
Miksoma atrium (tumor jantung yang dapat menyerupai vegetasi).
Trombosis katup prostetik (tanpa infeksi).
Penyakit Kawasaki (pada anak-anak).
Infeksi intrakardiak non-endokardial (misalnya miokarditis, perikarditis).

Tatalaksana

Tatalaksana EI melibatkan terapi antibiotik yang agresif dan terkadang intervensi bedah.

Tatalaksana Farmakologis (Antibiotik):

Pemilihan Antibiotik: Berdasarkan hasil kultur darah dan uji sensitivitas.
Terapi Empiris Awal: Jika kultur belum tersedia, berikan antibiotik spektrum luas yang mencakup patogen umum, misalnya kombinasi Vancomycin (untuk Staphylococcus resisten) dan Gentamicin (untuk Streptococcus dan Enterococcus).
Rute dan Durasi: Antibiotik diberikan secara intravena dengan dosis tinggi, biasanya selama 4-6 minggu. Durasi lebih lama mungkin diperlukan untuk EI katup prostetik atau infeksi jamur.
Pemantauan: Respons klinis, kultur darah ulang (untuk memastikan sterilisasi), dan kadar obat dalam darah.

Tatalaksana Non-Farmakologis (Bedah):

Indikasi Bedah:

Gagal jantung kongestif berat akibat disfungsi katup.
Infeksi tidak terkontrol (demam persisten, vegetasi yang terus tumbuh, abses perivalvular, fistula).
Pencegahan emboli sistemik (vegetasi besar, terutama di katup mitral, atau riwayat emboli berulang).
EI pada katup prostetik yang tidak merespons terapi antibiotik.
Infeksi jamur.

Prosedur Bedah: Penggantian atau perbaikan katup yang terinfeksi.

Komplikasi

Komplikasi Endokarditis Infektif dapat sangat serius dan seringkali mengancam jiwa:

Gagal Jantung Kongestif: Akibat kerusakan katup yang menyebabkan regurgitasi atau stenosis berat. Ini adalah penyebab kematian tersering pada EI.
Emboli Sistemik: Pecahan vegetasi dapat lepas dan menyumbat pembuluh darah di otak (stroke), ginjal (infark ginjal), limpa (infark limpa), paru-paru (pada EI sisi kanan), atau ekstremitas.
Abses Miokard atau Perivalvular: Infeksi dapat menyebar ke jaringan jantung di sekitarnya, membentuk abses yang dapat menyebabkan blok jantung atau ruptur.
Aneurisma Mikotik: Infeksi pada dinding pembuluh darah yang melemahkan dan menyebabkan dilatasi aneurismal.
Gagal Ginjal: Akibat emboli ginjal atau glomerulonefritis kompleks imun.
Aritmia dan Blok Jantung: Jika abses atau peradangan melibatkan sistem konduksi jantung.
Septikemia atau Syok Septik.

Prognosis

Prognosis EI bervariasi tergantung pada beberapa faktor, termasuk mikroorganisme penyebab, katup yang terlibat, ada tidaknya komplikasi, usia pasien, dan respons terhadap terapi. Meskipun dengan kemajuan dalam diagnosis dan tatalaksana, mortalitas EI masih tinggi, berkisar antara 15-30% di rumah sakit dan dapat mencapai >40% pada kasus dengan komplikasi berat atau infeksi jamur.

Edukasi dan Pencegahan

Pencegahan EI sangat penting, terutama pada kelompok risiko tinggi:

Profilaksis Antibiotik: Direkomendasikan untuk pasien dengan risiko tinggi EI (misalnya, pasien dengan katup prostetik, riwayat EI sebelumnya, atau kelainan jantung kongenital tertentu) sebelum menjalani prosedur gigi berisiko tinggi atau prosedur medis invasif tertentu.
Higiene Oral yang Baik: Sikat gigi teratur, flossing, dan kunjungan rutin ke dokter gigi untuk mencegah bakteremia dari infeksi gigi.
Hindari Penggunaan Narkoba Suntik Intravena (IVDU): Jika tidak dapat dihindari, edukasi tentang teknik suntik steril dan tidak berbagi jarum.
Perawatan Luka dan Infeksi Kulit: Segera obati infeksi kulit atau luka untuk mencegah masuknya bakteri ke aliran darah.
Edukasi Pasien: Informasikan pasien risiko tinggi tentang gejala EI dan pentingnya mencari pertolongan medis segera jika timbul demam atau gejala lain yang mencurigakan.