Endoftalmitis – Definisi, Klasifikasi, dan Penatalaksanaan

Endoftalmitis adalah inflamasi pada bagian dalam bola mata yang merupakan kondisi oftalmologi serius yang memerlukan penanganan cepat. Kondisi ini dapat terjadi sebagai akibat infeksi atau reaksi non-infeksius terhadap zat asing atau toksin. Pemahaman mendalam tentang penyebab, gejala, diagnosis, dan penatalaksanaan endoftalmitis sangat penting bagi praktisi kesehatan mata, terutama mengingat potensi terjadinya kebutaan permanen jika tidak ditangani dengan tepat.

Endoftalmitis diklasifikasikan menjadi dua kategori utama berdasarkan sifat penyebabnya.

Endoftalmitis Infeksius terjadi ketika agen patogen, baik bakteri, jamur, atau organisme lainnya, menginfeksi ruang intraokular. Tipe ini memerlukan penggunaan agen antimikroba untuk pengendalian infeksi.

Endoftalmitis Non-Infeksius (Steril) terjadi ketika terdapat peradangan intraokular tanpa agen patogen hidup. Jenis ini biasanya disebabkan oleh reaksi terhadap toksin, debris, atau zat asing yang masuk ke dalam mata. Pembedaan antara kedua jenis ini sangat penting karena mengarahkan strategi pengobatan yang berbeda.

Patogen bakteri yang paling sering menyebabkan endoftalmitis akut adalah Staphylococcus epidermidis dan Staphylococcus aureus, keduanya merupakan kokus gram-positif. Organisme-organisme ini umumnya berasal dari flora normal kulit dan selaput lendir di sekitar mata. Mengapa bakteri ini sering bertanggung jawab? Karena lokasi mereka di dekat mata membuat kontaminasi selama prosedur intraokular menjadi lebih mudah terjadi.

Selain dua patogen utama tersebut, bakteri lain yang dapat menyebabkan endoftalmitis akut meliputi Streptococcus, Pseudomonas, dan Streptococcus pneumoniae. Penting untuk dicatat bahwa Pseudomonas umumnya menghasilkan infeksi yang lebih agresif dan progresif cepat dibandingkan dengan bakteri gram-positif.

Selain itu, Corynebacterium juga dapat menyebabkan endoftalmitis, meskipun lebih jarang. Propionibacterium acnes dan Actinomyces (organisme gram-positif) cenderung menyebabkan endoftalmitis yang bersifat lebih kronik dan indolen, dengan gejala yang berkembang lebih lambat selama berminggu-minggu hingga berbulan-bulan setelah prosedur intraokular.

Insiden endoftalmitis pasca operasi intraokular akut sangat rendah, sekitar 0,1% dari semua prosedur intraokular. Angka yang rendah ini mencerminkan pentingnya teknik asepsis dan profilaksis antibiotik modern dalam oftalmologi. Namun, meskipun jarang, konsekuensi dari endoftalmitis sangat serius, sehingga pencegahan dan deteksi dini tetap menjadi prioritas.

Sumber infeksi endoftalmitis berasal dari beberapa kemungkinan:

• Flora periokular normal: Bakteri yang hidup di kelopak mata, konjungtiva, dan sakus lakrimal dapat masuk ke dalam mata selama prosedur ketika pertahanan epitel terganggu
• Instrumen yang terkontaminasi: Peralatan bedah yang tidak disterilkan dengan adekuat dapat membawa patogen langsung ke ruang intraokular
• Flora lingkungan dan operator: Bakteri dari lingkungan kamar operasi atau tangan operator yang tidak steril juga dapat menjadi sumber infeksi

Endoftalmitis akut biasanya terjadi 1-7 hari setelah prosedur intraokular, dengan gejala yang berkembang dengan cepat dan dramatis. Onset yang cepat ini mencerminkan respons inflamasi tubuh yang kuat terhadap bakteri yang sangat virulen.

Sebaliknya, endoftalmitis kronik dapat muncul berminggu-minggu hingga berbulan-bulan setelah prosedur, sering kali dengan gejala yang lebih subtle dan progresif. Onset yang terlambat ini biasanya berkaitan dengan organisme yang kurang virulen atau organisme yang secara perlahan menginvasi struktur mata.

Endoftalmitis akut menampilkan gambaran klinis yang sangat dramatis dan berkembang dengan cepat. Pemahaman tentang gejala-gejala ini penting untuk diagnosis dini.

Pasien dengan endoftalmitis akut akan mengeluh:

• Nyeri mata yang berat ini adalah gejala paling khas dan sering menjadi alasan pertama pasien mencari pertolongan
• Mata merah akibat dari peradangan konjungtiva dan pembuluh darah yang melebar
• Lakrimasi produksi air mata yang berlebihan sebagai respons terhadap peradangan
• Fotofobia sensitivitas berlebihan terhadap cahaya akibat iritasi
• Penurunan visus yang progresif penglihatan menjadi kabur atau gelap karena eksudasi di media optik

Pemeriksaan slit lamp akan mengungkapkan perubahan anatomis yang nyata:

Segmen anterior:

• Palpebra hiperemis (merah) dan edema (bengkak)
• Konjungtiva mengalami kemosis (pembengkakan subkonjungtiva) dan kongesti (pembuluh darah melebar)
• Sirkum-kornea mengalami injeksi (pembuluh darah melebar di sekitar kornea)
• Kornea mengalami edema dan infiltrasi
• Hipopion pengumpulan sel-sel pus putih di bilik mata depan yang merupakan tanda patognomonik infeksi intraokular. Ini terlihat sebagai tingkat cairan keruh berwarna kuning/putih di bagian bawah bilik mata depan

Segmen posterior:

• Iris mengalami edema dan tampak bengkak
• Pupil sering kali tampak kuning atau keruh karena eksudat purulen yang tebal dalam vitreus

Pola tekanan intraokular (TIO) pada endoftalmitis menarik: pada awal penyakit, TIO meningkat karena peradangan dan pembentukan eksudat. Namun, pada kasus berat dengan destruksi jaringan okular yang luas, TIO dapat menurun drastis seiring dengan hilangnya produksi humor akuos dan pengurangan volume mata. Penurunan TIO yang progresif adalah tanda buruk yang menunjukkan kerusakan intraokular yang parah.

Diagnosis endoftalmitis didasarkan pada kombinasi anamnesis (riwayat kesehatan) dan pemeriksaan fisik yang cermat.

Pertanyaan kunci dalam anamnesis harus mencakup:

• Apakah terdapat riwayat prosedur intraokular baru-baru ini (dalam 1-2 minggu terakhir)?
• Kapan tepatnya gejala mulai terjadi setelah prosedur?
• Apakah pasien mengalami nyeri hebat yang tidak khas setelah operasi?
• Adakah kemerahan mata, lakrimasi, atau fotofobia yang tiba-tiba?
• Bagaimana perkembangan penglihatan sejak prosedur?

Riwayat prosedur mata baru-baru ini yang diikuti dengan onset nyeri mata yang tiba-tiba dan dramatis adalah kombinasi yang sangat mencurigakan untuk endoftalmitis.

Pemeriksaan fisik harus sistematis dan mencakup:

• Evaluasi konjungtiva dan kornea untuk menilai tingkat peradangan dan infiltrasi
• Pendeteksian hipopion dengan slit lamp kehadiran hipopion sangat diagnostik untuk infeksi intraokular
• Penilaian eksudasi vitreus ekstensivitas kekeruhan media optik oleh sel-sel inflamasi dan pus
• Pengukuran tekanan intraokular untuk menilai kondisi mata dan progresivitas penyakit

Catatan penting: Pemeriksaan fundoskop (melihat ke belakang mata) mungkin tidak mungkin dilakukan karena kekeruhan media yang parah akibat eksudasi vitreus.

Pemberian antibiotik harus segera dilakukan tanpa menunggu hasil kultur, karena setiap jam penundaan meningkatkan risiko kerusakan permanen pada struktur intraokular. Injeksi intravitreal dipilih karena antibiotik lokal memberikan konsentrasi tinggi langsung di situs infeksi.

Untuk bakteri gram-positif (Staphylococcus dan Streptococcus), gunakan:

• Vancomycin 50 mg/mL, atau
• Cefazolin 50 mg/mL

Vancomycin adalah pilihan umum karena efektif terhadap Staph aureus yang resisten metisilin (MRSA), yang semakin banyak ditemukan dalam infeksi nosokomial.

Untuk bakteri gram-negatif (Pseudomonas dan enterobacteria), gunakan:

• Amikasin 20 mg/mL, atau
• Tobramisin 15%

Kedua obat ini adalah antibiotik aminoglikosida yang efektif terhadap patogen gram-negatif yang lebih agresif.

Pendekatan umum adalah memberikan kombinasi satu agen gram-positif dan satu agen gram-negatif untuk cakupan empiris yang luas sampai hasil kultur dan sensitivitas tersedia.

Meskipun antibiotik adalah lini pertahanan utama, steroid intravitreal memainkan peran penting dalam mengendalikan respons inflamasi yang berlebihan yang menyebabkan kerusakan jaringan sekunder.

Waktu pemberian sangat penting: Steroid intravitreal (misalnya dexamethasone 0,4 mg/0,1 mL) hanya diberikan 24-48 jam setelah infeksi telah mulai terkontrol oleh antibiotik. Pemberian steroid terlalu dini dapat meningkatkan pertumbuhan bakteri, sedangkan pemberian terlalu lambat mengurangi potensi manfaatnya dalam mencegah kerusakan.

Logika di balik timing ini adalah membiarkan antibiotik melakukan pekerjaan membunuh bakteri terlebih dahulu, kemudian steroid ditambahkan untuk mengurangi peradangan yang menyakitkan dan berpotensi merusak jaringan mata yang sehat.

Vitrektomi (pengangkatan jaringan vitreus yang terinfeksi) adalah prosedur bedah yang penting dalam penatalaksanaan endoftalmitis tertentu.

Vitrektomi diindikasikan dalam situasi berikut:

• Tidak ada perbaikan setelah terapi intensif 48-72 jam Jika setelah pemberian antibiotik intravitreal, penghematan antibiotik topikal dan sistemik, serta steroid, kondisi pasien tidak membaik atau bahkan memburuk, maka vitrektomi diperlukan. Ini menandakan bahwa antibiotik saja tidak cukup, dan pus harus dikeluarkan secara mekanis.
• Penurunan visus yang drastis dan cepat Jika penglihatan menurun dengan sangat cepat menunjukkan infeksi yang sangat agresif (sering kali oleh Pseudomonas), vitrektomi mungkin diperlukan lebih awal.

Vitrektomi memiliki beberapa keuntungan:

• Mengeluarkan pus, bakteri, dan mediator inflamasi langsung dari vitreus
• Memungkinkan pemberian antibiotik konsentrasi tinggi dengan lebih efektif
• Mengurangi kepadatan mediator inflamasi yang merusak
• Dapat meningkatkan penetrasi cahaya ke retina untuk penilaian kondisi posterior

Prognosis endoftalmitis umumnya buruk, dan pasien harus diberikan konseling yang realistis tentang outcome potensial.

Mayoritas pasien dengan endoftalmitis akan mengalami kebutaan permanen atau penglihatan yang sangat terbatas, terutama dalam kasus-kasus berikut:

• Endoftalmitis akut bakteri, khususnya yang disebabkan oleh patogen gram-negatif yang agresif seperti Pseudomonas
• Endoftalmitis endogen (infeksi yang berasal dari fokus infeksi sistemik di bagian tubuh lain) yang sering kali berkaitan dengan keterlambatan diagnosis dan progresivitas yang lebih cepat

Bahkan dengan penatalaksanaan agresif yang mencakup antibiotik intravitreal, steroid, dan vitrektomi, pemulihan penglihatan yang bermakna sering kali tidak tercapai. Oleh karena itu, pencegahan melalui teknik asepsis yang ketat, sterilisasi instrumen yang sempurna, dan profilaksis antibiotik perioperatif tetap menjadi strategi paling efektif dalam mengatasi masalah ini.

• Patogen utama: S. epidermidis dan S. aureus (gram-positif)
• Sumber: Flora periokular, instrumen terkontaminasi, lingkungan
• Onset: 1-7 hari (akut) vs minggu-bulan (kronik)
• Tanda kunci: Nyeri berat, hipopion, eksudasi vitreus
• Diagnosis: Klinis berdasarkan riwayat dan pemeriksaan
• Terapi: Antibiotik intravitreal segera (vanco + amikasin), steroid setelah 24-48 jam, vitrektomi jika tidak membaik
• Prognosis: Buruk; mayoritas pasien mengalami kebutaan