Penyakit infeksi yang banyak ditemukan di daerah tropis dan subtropis akibat virus dengue dengan berbagai manifestasi klinis, seperti demam tinggi mendadak, nyeri otot dan/atau sendi, ruam, pembesaran kelenjar limfa, leukopenia, trombositopenia, hingga perdarahan spontan. 

Indonesia merupakan wilayah endemik demam dengue dan memiliki tingkat insidensi tertinggi pada wilayah Asia Tenggara. Data Kementerian Kesehatan tahun 2013 menunjukkan bahwa terdapat 103.649 pasien demam dengue dengan angka kematian 754 orang.

Demam dengue disebabkan oleh virus dengue dengan genus Flavivirus, keluarga Flaviviridae, dan merupakan virus dengan asam ribonukleat rantai tunggal. Empat serotipe virus dengue adalah DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-3 dengan serotipe terbanyak di Indonesia yaitu DEN-3. 

Virus ini ditularkan melalui vektor nyamuk Aedes, seperti Aedes aegypti dan Aedes albopictus. Nyamuk Aedes aegypti aktif pada pagi hingga siang hari dan memiliki habitat di daerah pemukiman perkotaan. Peningkatan kasus demam dengue berhubungan dengan sanitasi lingkungan, keberadaan genangan air atau penampungan air bersih, dan musim hujan.

Penularan dimulai saat nyamuk betina mengisap darah manusia yang mengandung virus dengue. Virus tersebut akan bereplikasi di epitel usus nyamuk, kemudian menginfeksi kelenjar saliva dan traktus genital nyamuk. Faktor virulensi dari virus dengue adalah glikoprotein NS-1 yang dapat meregulasi aktivasi sistem komplemen dan meningkatkan permeabilitas vaskuler. 

Patogenesis DBD dipengaruhi oleh respons imun:

1. Pembentukan antibodi sebagai respons humoral berfungsi menetralisasi virus. Antibodi ini nantinya akan mempercepat replikasi virus pada makrofag.
2. Respons imun seluler berupa CD4 yang berdiferensiasi menjadi TH-1 untuk melepaskan IL-2 dan limfokin, sementara TH-2 melepaskan IL-4, IL-5, IL-6, dan IL-10. 
3. Proses fagositosis virus dengan opsonisasi antibodi oleh monosit dan makrofag yang justru mempercepat replikasi virus. 

Sumber: Setiati, Siti, Idrus Alwi, Aru W. Sudoyo, dkk. 2014.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Edisi Keenam. Jakarta Publishing: Interna Publishing.

Periode inkubasi berlangsung sekitar 4-6 hari sebelum viremia. Demam dengue memiliki tiga fase perjalanan penyakit:

1. Fase demam yang ditandai dengan kenaikan suhu tubuh secara mendadak, terus-menerus, dan bifasik selama 2-7 hari. 
2. Fase kritis yang disebabkan oleh peningkatan permeabilitas plasma akibat aktivitas mediator inflamasi, sehingga terjadi kebocoran plasma. Fase ini ditandai dengan turunnya suhu tubuh selama 1-2 hari.
3. Fase penyembuhan yang ditandai keadaan hemodinamik yang lebih stabil dan terjadi penyerapan kembali cairan dari kompartmen ekstravaskular.

• Anamnesis

Saat anamnesis, pasien akan mengeluhkan beberapa gejala sebagai berikut:

• • Demam tinggi yang mendadak, terus-menerus, dan bifasik (terdapat periode penurunan suhu sekitar satu hari sebelum timbul demam kembali) selama 2-7 hari.

Pola demam pada demam dengue (sumber: Assir, Muhammad Zaman Khan. (2011). GUIDELINES FOR CLINICAL CASE MANAGEMENT OF DENGUE FEVER/ DENGUE HEMORRHAGIC FEVER/ DENGUE SHOCK SYNDROME 2011 IN PAKISTAN CONTEXT.)

• • Manifestasi perdarahan berupa bintik-bintik merah (petekie, purpura, ekimosis), gusi berdarah, mimisan, buang air besar disertai perdarahan, atau hematemesis.

Perbedaan petekie, purpura, dan ekimosis (sumber: Burkhart, Nancy. “StackPath.” Www.rdhmag.com, 1 Apr. 2009, www.rdhmag.com/career-profession/personal-wellness/article/16405016/petechiae-ecchymoses-or-purpura. Accessed 19 Jan. 2023.)

• • Gejala ekstremitas berupa nyeri otot atau sendi.
  • Nyeri kepala dan nyeri retroorbita.
  • Gejala pada sistem pencernaan, yaitu mual, muntah, nyeri ulu hati, hematemesis, dan BAB berdarah.
  • Terkadang muncul keluhan nyeri menelan, pilek, atau batuk.
  • Lemah, gelisah, dan penurunan kesadaran jika sudah mencapai syok.
  • Kejang pada bayi.

Keluhan berupa gejala tersebut dapat diperkuat dengan riwayat dan faktor risiko tertentu yang berkaitan dengan demam dengue:

• • Tinggal di daerah tropis atau subtropis
  • Menetap di pemukiman padat penduduk dengan sanitasi dan kontrol nyamuk yang buruk.
  • Tinggal atau bekerja di tempat yang terdapat timbunan sampah, timbunan barang bekas, atau genangan air yang mengandung jentik nyamuk.
  • Terdapat pasien demam Dengue lain di lingkungan pasien.
• Pemeriksaan Fisik

Terdapat beberapa tanda khas dari demam Dengue yang ditemukan selama pemeriksaan fisik:

• • Suhu tubuh lebih dari 37,5 derajat celcius
  • Terdapat manifestasi perdarahan di kulit berupa petekie, ekimosis, atau purpura.
  • Perdarahan mukosa akibat trombositopenia, koagulopati, dan hemoragik pada demam dengue. 

Manifestasi perdarahan pada mukosa berupa petekie pada mukosa lidah. (sumber: Govindaraj S, Jayaraman R, Daniel M J, Subbiah S, Vasudevan SS, Kumaran JV. Oral manifestations of dengue fever. Sahel Med J 2018;21:194-8)

• • Pemeriksaan rumple leed positif yang ditunjukkan dengan ditemukannya lebih dari sepuluh bintik merah pada area 2,5 cm x 2,5 cm setelah penekanan manset. 

Rumple leed positif dengan adanya lebih dari sepuluh bintik merah di area kotak hitam (sumber: Centers for Disease Control and Prevention. Centers for Disease Control and Prevention: Learn More Dengue Clinical Case Management E-Learning National Center for Emerging and Zoonotic Infectious Diseases Tourniquet Test How to Do a Tourniquet Test. 2022.)

• Tanda dan Gejala

(sumber: Liwang, Ferry, Patria Yuswar, Edwin Wijaya, dkk. 2020. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Kelima. Depok: Media Aesculapius)

• Pemeriksaan Laboratorium
  • Leukosit normal atau menurun (≤5000 sel/mm3) disertai limfosit plasma biru lebih dari 15% dari jumlah total leukosit.

Limfosit plasma biru

(sumber: Hidayati, Larantika. “Sensitivity and Specificity of Atypical Lymphocyte for Diagnosis of Dengue Virus Infection at Mataram Hospital, West Nusa Tenggara.” Strengthening Hospital Competitiveness to Improve Patient Satisfaction and Better Health Outcomes, 2019, 10.26911/the6thicph-fp.05.05. Accessed 21 Jan. 2023.)

• • Trombositopenia (< 150.000/mikroliter) pada hari ke-3-8
  • Hematokrit meningkat ≥ 5-10% nilai hematokrit awal pada hari ketiga demam yang menandakan kebocoran plasma.
  • Hipoproteinemia akibat kebocoran plasma
  • SGOT/SGPT mungkin meningkat
• Pemeriksaan Serologi

Kadar antigen dan antibodi pada infeksi dengue.

(sumber: Blacksell, Stuart. (2012). Commercial Dengue Rapid Diagnostic Tests for Point-of-Care Application: Recent Evaluations and Future Needs?. Journal of biomedicine & biotechnology. 2012. 151967. 10.1155/2012/151967.)

• • Pemeriksaan NS-1 dengan sensitivitas lebih dari 90% dan spesifisitas 100% biasanya digunakan untuk deteksi awal demam dengue. Antigen NS-1 dapat dideteksi pada demam hari pertama dan menurun pada hari kelima. Akan tetapi, hasil negatif antigen NS-1 menghilangkan kemungkinan infeksi virus dengue. Prinsip pemeriksaan ini adalah lateral flow.

Interpretasi pemeriksaan serologi NS1

(sumber: Christopher, Ian. “Rapid Tests for Dengue Fever.” Rapid Labs, 30 July 2019, www.rapidlabs.co.uk/blog/rapid-tests-for-dengue-fever/.)

• Pemeriksaan IgM dan IgG dengue. IgM terdeteksi mulai hari ketiga, meningkat hingga minggu ketiga, dna menghilang setelah sekitar 60 hari. Sementara itu, IgG terdeteksi pada minggu kedua saat infeksi primer dan terdeteksi pada hari kedua saat infeksi sekunder.

Interpretasi pemeriksaan serologi IgG dan IgM dengue

(sumber: Lee, Jihoo & Kim, Young-Eun & Kim, Hak-Yong & Sinniah, Mangalam & Chong, Chom-Kyu & Song, Hyun-Ok. (2015). Enhanced performance of an innovative dengue IgG/IgM rapid diagnostic test using an anti-dengue EDI monoclonal antibody and dengue virus antigen. Scientific Reports. 5. 18077. 10.1038/srep18077.)

• RT-PCR (Reverse-Transcriptase Polymerase Chain Reaction) untuk isolasi kultur virus dan deteksi antigen virus RNA dengue. Cara ini merupakan baku emas diagnosis demam dengue.
• Pemeriksaan Radiologi

• • Foto rontgen dada dengan posisi pasien tidur pada sisi badan sebelah kanan (lateral dekubitus kanan) untuk mendeteksi kecurigaan kebocoran plasma berat atau efusi pleura.

Gambaran efusi pleura yang ditandai dengan perselubungan homogen (pada kasus demam dengue, cenderung pada sisi kanan) dan tanda meniskus (sudut kostofrenikus menumpul).

(sumber: Yusnida, A.M., Widodo, C.E., & Adi, K. (2017). CHEST X-RAY SEGMENTATION to CALCULATE PLEURAL EFFUSION INDEX in PATIENT with DENGUE HEMORRHAGIC FEVER.)

• • Foto USG abdomen untuk mendeteksi asites.

Tampak cairan bebas terdeteksi pada area perikolesistik, hepatorenal, splenorenal, fossa iliaka, dan pelvis.

(sumber: Venkata Sai PM, Dev B, Krishnan R. Role of ultrasound in dengue fever. The British journal of radiology. 78 (929): 416-8. doi:10.1259/bjr/54704044 - Pubmed)

Berdasarkan klasifikasi WHO 2009, diagnosis dengue dibagi menjadi beberapa  kelompok:

• Dengue
• • Dengue tanpa tanda bahaya

Dengue kelas ini meliputi demam berdarah dengue grade 1 dan 2 serta demam berdarah dengue tanpa tanda bahaya.

Pasien dapat dikategorikan dengue tanpa tanda bahaya apabila terkonfirmasi pemeriksaan laboratorium atau memenuhi kriteria probable dengue:

1. 1. 1. Riwayat perjalanan atau tinggal di area endemik dengue.
      2. Demam dan memenuhi dua kriteria berikut:

• • • • Mual dan muntah
      • Ruam
      • Muncul rasa nyeri atau sakit
      • Tes torniquet positif
      • Leukopenia
      • Ada tanda bahaya

• Dengue dengan tanda bahaya

Dengue kelas ini merupakan pasien yang memenuhi kriteria probable dengue atau terkonfirmasi pemeriksaan laboratorium yang juga menunjukkan beberapa tanda bahaya klinis yang perlu diobservasi secara ketat dan membutuhkan intervensi medis agar tidak mengarah ke dengue berat:

• • Nyeri abdomen atau nyeri tekan abdomen positif
  • perdarahan mukosa
  • letargi dan/atau gelisah
  • Penurunan drastis jumlah trombosit bersamaan dengan peningkatan hematokrit pada pemeriksaan laboratorium
  • Muntah persisten
  • Akumulasi cairan
  • pembesaran hepar hingga lebih dari 2 cm.
• Dengue berat

Tanda klinis yang muncul pada pasien dengan dengue berat adalah:

• • Tanda kebocoran plasma berat yang dapat memicu syok (sindrom syok Dengue) dan/atau akumulasi cairan yang disertai gangguan pernafasan berat.
  • Perdarahan hebat yang dapat dievaluasi oleh klinisi.
  • Keterlibatan organ lain yang ditandai dengan:
    • AST atau ALT hepar ≥ 1000
    • Keterlibatan sistem saraf pusat menyebabkan gangguan kesadaran
    • Keterlibat jantung dan organ lain.
• Dengue yang tidak ditentukan (unspecified dengue)

• Terapi simtomatik melalui pemberian antipiretik Parasetamol 3 x 500-1000 mg.
• Menjaga dan memantau volume cairan sirkulasi dengan melakukan pemeriksaan penunjang lanjutan atau pemeriksaan serial kadar trombosit dan hematokrit.

Algoritma pemeliharaan cairan pada demam dengue.

(sumber: Pengurus Besar Ikatan Dokter Indonesia. 2020. Panduan Praktik Klinis bagi Dokter di Fasilitas Pelayanan Kesehatan Primer. Jakarta Pusat: Ikatan Dokter Indonesia.)

• Melakukan rujukan bila menemukan kriteria berikut:
  • Muncul tanda perdarahan masif, seperti hematemesis atau melena.
  • Pemberian cairan kristaloid hingga dosis 15 mL/kg/jam tidak membuat pasien membaik.
  • Muncul komplikasi, seperti kejang, penurunan kesadaran, dan lain-lain.

• Melakukan edukasi kepada pasien untuk melakukan kegiatan 4M plus:
  • Menguras wadah air untuk mematikan telur dan jentik Aedes aegypti.
  • Menutup rapat wadah air untuk mencegah nyamuk Aedes aegypti bertelur.
  • Mengubur dan tidak menumpuk barang bekas agar tidak menjadi sarang nyamuk Aedes aegypti.
  • Memantau wadah air yang berpotensi menjadi sarang nyamuk Aedes aegypti.

Tidak menggantung baju, menggunakan obat nyamuk agar terhindar dari gigitan nyamuk, menggunakan abate pada wadah air, dan memelihara ikan pemakan jentik nyamuk.

• Mengonsumsi makanan bergizi dan rutin berolahraga.