Cushing Syndrome

Cushing Syndrome adalah kondisi kompleks akibat paparan kortisol berlebihan pada tubuh, baik dari dalam (endogen) maupun luar (eksogen). Sebagai mahasiswa kedokteran, memahami etiologi, manifestasi klinis yang khas, serta alur diagnosis dan tatalaksana Cushing Syndrome sangat krusial untuk UKMPPD. Jangan sampai tertukar dengan Cushing Disease, loh! Yuk, kita bedah tuntas konsep pentingnya di sini!

Definisi

Cushing Syndrome adalah kumpulan tanda dan gejala klinis yang disebabkan oleh paparan kortisol atau glukokortikoid eksogen maupun endogen secara kronis dan berlebihan pada jaringan tubuh.

Istilah Cushing Disease secara spesifik merujuk pada Cushing Syndrome yang disebabkan oleh adenoma hipofisis yang menghasilkan ACTH berlebihan.

Etiologi & Klasifikasi

Cushing Syndrome dapat diklasifikasikan berdasarkan penyebabnya:

Iatrogenik/Eksogen: Ini adalah penyebab paling umum, akibat penggunaan glukokortikoid dosis tinggi jangka panjang (misalnya prednison, deksametason).
Endogen: Disebabkan oleh produksi kortisol berlebihan dari dalam tubuh. Ini dibagi lagi menjadi:

Tipe

Penyebab

Karakteristik

ACTH-Dependent (80-85% kasus endogen)

Produksi ACTH berlebihan yang menstimulasi korteks adrenal untuk menghasilkan kortisol.

Cushing Disease: Adenoma hipofisis (mikroadenoma 90%, makroadenoma 10%) yang menghasilkan ACTH.
Ectopic ACTH Syndrome: Tumor non-hipofisis (mis. karsinoma paru sel kecil, karsinoid) yang menghasilkan ACTH.
Ectopic CRH Syndrome: Sangat jarang, tumor yang menghasilkan CRH.

Kadar ACTH plasma meningkat atau normal tinggi.

Korteks adrenal biasanya hiperplasia bilateral.

ACTH-Independent (15-20% kasus endogen)

Produksi kortisol berlebihan langsung dari kelenjar adrenal, tidak bergantung pada ACTH.

Adenoma Adrenal: Tumor jinak kelenjar adrenal.
Karsinoma Adrenal: Tumor ganas kelenjar adrenal.
Nodular Adrenal Hyperplasia Bilateral Primer: Jarang, hiperplasia adrenal tanpa stimulasi ACTH.

Kadar ACTH plasma rendah atau tidak terdeteksi.

Korteks adrenal yang tidak terlibat seringkali atrofi.

Manifestasi Klinis

Gejala Cushing Syndrome berkembang secara perlahan dan bervariasi. Beberapa manifestasi klinis yang sering ditemukan antara lain:

Perubahan Fisik Khas:
- Obesitas sentral (trunkal) dengan ekstremitas kurus.
- Moon face (wajah bulat seperti bulan).
- Buffalo hump (penumpukan lemak di punggung atas).
- Striae livida (stretch mark ungu kemerahan, lebar >1 cm, di perut, paha, lengan).
- Kulit tipis, mudah memar (ecchymosis).
- Hirsutisme pada wanita (pertumbuhan rambut berlebihan).
Metabolik:
- Hipertensi (seringkali sulit dikontrol).
- Diabetes Mellitus atau intoleransi glukosa.
- Dislipidemia.
Muskuloskeletal:
- Kelemahan otot proksimal.
- Osteoporosis (fraktur patologis).
Psikologis/Neurologis:
- Depresi, iritabilitas, labilitas emosi.
- Insomnia.
Reproduksi:
- Oligomenore/amenore pada wanita.
- Penurunan libido, disfungsi ereksi pada pria.
Imunologis:
- Peningkatan risiko infeksi.
- Penyembuhan luka lambat.

Penegakan Diagnosis

Diagnosis Cushing Syndrome memerlukan dua langkah utama: konfirmasi adanya kelebihan kortisol dan identifikasi penyebabnya.

Skrining (Konfirmasi Hiperkortisolisme): Setidaknya dua tes harus positif.
- 24-hour Urinary Free Cortisol (UFC): Pengukuran kortisol bebas dalam urin selama 24 jam. Peningkatan >3 kali batas atas normal sangat sugestif.
- Midnight Salivary Cortisol: Pengukuran kortisol dalam air liur pada tengah malam (saat kortisol seharusnya rendah).
- Overnight Dexamethasone Suppression Test (DST): Pemberian 1 mg deksametason oral pada pukul 23.00, lalu pengukuran kortisol plasma pada pukul 08.00 keesokan harinya. Kadar kortisol >1,8 mcg/dL (atau >50 nmol/L) menunjukkan kegagalan supresi.
Tes Konfirmasi dan Diferensiasi Etiologi:
- ACTH Plasma:
  - Jika ACTH tinggi atau normal tinggi (ACTH-dependent), kemungkinan Cushing Disease atau Ectopic ACTH Syndrome.
  - Jika ACTH rendah atau tidak terdeteksi (ACTH-independent), kemungkinan tumor adrenal.
- High-Dose Dexamethasone Suppression Test (HDDST) atau Liddle Test: Pemberian 8 mg deksametason oral pada pukul 23.00, lalu pengukuran kortisol plasma pada pukul 08.00 keesokan harinya.
  - Pada Cushing Disease, kortisol biasanya tersupresi >50% dari baseline.
  - Pada Ectopic ACTH Syndrome dan tumor adrenal, kortisol tidak tersupresi.
- CRH Stimulation Test: Pemberian CRH IV, lalu pengukuran ACTH dan kortisol. Peningkatan ACTH dan kortisol pada Cushing Disease, tidak pada Ectopic ACTH atau tumor adrenal.
Pencitraan (Localization):
- MRI Hipofisis: Untuk mencari adenoma hipofisis (pada Cushing Disease).
- CT Scan/MRI Abdomen: Untuk mencari tumor adrenal.
- CT Scan Toraks/Abdomen/Pelvis, Octreotide Scan: Untuk mencari tumor ektopik penghasil ACTH jika dicurigai Ectopic ACTH Syndrome.
- Inferior Petrosal Sinus Sampling (IPSS): Standar emas untuk membedakan Cushing Disease dari Ectopic ACTH Syndrome jika diagnosis masih meragukan setelah tes lain.

Tatalaksana

Tujuan tatalaksana adalah menormalkan kadar kortisol, menghilangkan penyebab, dan mengelola komplikasi.

Tatalaksana Penyebab:
- Cushing Disease: Transsphenoidal adenomectomy (reseksi bedah adenoma hipofisis) adalah terapi pilihan utama. Jika gagal, radioterapi atau adrenalektomi bilateral.
- Adenoma/Karsinoma Adrenal: Adrenalektomi (pengangkatan kelenjar adrenal yang terkena).
- Ectopic ACTH Syndrome: Reseksi bedah tumor ektopik. Jika tidak dapat direseksi, terapi medis atau adrenalektomi bilateral.
Terapi Medis (untuk mengontrol hiperkortisolisme sebelum/saat menunggu operasi, atau jika operasi kontraindikasi/gagal):
- Inhibitor Steroidogenesis: Ketoconazole, Metyrapone, Osilodrostat, Etomidate (IV, untuk krisis adrenal).
- Antagonis Reseptor Glukokortikoid: Mifepristone (untuk DM tipe 2 dan intoleransi glukosa).
- Agen yang Menargetkan Hipofisis: Pasireotide (analog somatostatin), Cabergoline (agonis dopamin).
Penanganan Komplikasi: Kontrol hipertensi, diabetes, osteoporosis, dan gangguan psikologis.

Komplikasi

Cushing Syndrome yang tidak tertangani dapat menyebabkan berbagai komplikasi serius:

Kardiovaskular: Hipertensi, gagal jantung kongestif, peningkatan risiko penyakit arteri koroner, dislipidemia.
Metabolik: Diabetes Mellitus, resistensi insulin.
Muskuloskeletal: Osteoporosis, fraktur patologis, miopati proksimal.
Neurologis/Psikiatri: Depresi berat, psikosis, gangguan kognitif.
Infeksi: Peningkatan kerentanan terhadap infeksi, penyembuhan luka yang buruk.
Tromboemboli: Peningkatan risiko trombosis vena dalam (DVT) dan emboli paru.
Mortalitas: Peningkatan risiko kematian jika tidak diobati.