Bedah Preprostetik (Eksistensi Dan Augmentasi Alveolar Ridge)

Vestibuloplasti/Ridge Extension adalah prosedur pembedahan di mana vestibulum diperdalam dengan mengubah perlekatan jaringan lunak. 

Augmentasi adalah prosedur yang digunakan untuk meningkatkan tinggi, kekuatan, dan kontur yang sangat defisien sebelum penempatan gigi tiruan atau implan.

1. Vestibuloplasti/Ridge Extension
   1. Vestibuloplasti labiobuccal maksila
      1. Mucosal advancement vestibuloplasty (submucosal vestibuloplasty)
         1. Closed submucous vestibuloplasty (Obwegeser)
            • Indikasi: Jika terdapat cukup tulang dan jaringan sehat tetapi dengan otot yang melekat lebih dekat ke puncak alveolar.
            • Prosedur:
              1. Insisi vertikal dibuat di midline vestibulum sampai mucogingival junction
              2. Lakukan diseksi tumpul dengan memisahkan mukosa dari submukosa untuk membuat submucosal tunnel
              3. Tunnel diperpanjang hingga zygomatic buttress di kedua sisi
              4. Lakukan diseksi supraperiosteal, membebaskan otot di bawahnya dan jaringan ikat dari periosteum
              5. Insisi vertikal ditutup dan tent dipasang selama 10-14 hari setelah adaptasi mukosa ke vestibulum yang dalam
                 
                 
                 
                 
         2. Open view submucous vestibuloplasty
            • Indikasi: Untuk mengatasi relapse vestibuloplasti tertutup
            • Prosedur:
              1. Insisi horizontal dibuat di mucogingival junction
              2. Flap mukosa tipis dielevasi dengan diseksi submukosa diikuti dengan diseksi supraperiosteal, eksisi otot dan jaringan subkutan
              3. Lakukan penjahitan
      2. Maxillary pocket inlay vestibuloplasty
         1. Indikasi: Untuk ekstensi ridge pada atrophic maxilla
         2. Prosedur:
            1. Insisi dibuat di sepanjang vestibulum dari satu zygomatic buttress ke yang lain
            2. Lakukan diseksi supraperiosteal dan dua poket dibuat di kedua sisi apertura piriform yang memanjang hingga setinggi levator anguli oris
            3. Di midline, diseksi dilakukan hingga pyriform aperture
            4. Buat cetakan pouch dengan impression compound sebelum menempatkan graft
            5. Sekarang, flange labial dari gigi tiruan prefabrikasi dilapisi dengan gutta percha dan ditutup dengan split thickness graft dan dimasukkan ke dalam pouch ini
            6. Gigi tiruan difiksasi pada posisi ini dengan kawat sirkumzigomatik dan tepi luka dijahit pada graft. Kawat tetap terpasang selama seminggu
            7. Gigi tiruan baru dibuat setelah 6 minggu
               
               
   2. Mandibular vestibuloplasty techniques
      1. Indikasi: untuk memperdalam sulkus labial/bukal atau lingual
         1. Pendekatan labial
            1. Teknik Kazanjian
               • Prosedur:
                 1. Insisi dibuat pada mukosa bibir dan flap besar mukosa labial dan vestibular diretraksi
                 2. Otot mentalis dilepaskan dari periosteum ke kedalaman yang diperlukan dan vestibulum diperdalam melalui diseksi supraperiosteal
                 3. Flap mukosa diputar ke bawah dari perlekatan alveolar ridge dan ditempatkan langsung pada periosteum yang dijahit
                 4. Stent kateter rubber ditempatkan pada sulkus yang dalam dan diamankan dengan jahitan perkutan. Kateter ini membantu menahan flap pada posisi barunya dan menjaga kedalaman vestibulum. Ini dapat dihilangkan setelah 7 hari
                 5. Tempat donor labial dilapisi dengan tingtur senyawa benzoin → permukaannya sembuh dengan granulasi dan epitelisasi sekunder → terjadi kontraktur tepi luka
                    
                    
                    
                    
            2. Teknik Godwin
               • Prosedur:
                 1. Periosteum dan jaringan ikat yang melekat padanya didorong ke bawah dan flap mukosa labial dan vestibular ditempatkan pada tulang dan dijahit ke jaringan ikat di luar vestibulum yang dalam dengan bantuan jahitan resorbable
                 2. Sekarang, kateter rubber dipasang pada sulkus yang diperdalam dan diamankan dengan jahitan perkutan. Kateter dibiarkan di tempatnya selama 11 hari
                 3. Sementara raw tissue di sisi labial dibalut dengan dressing zinc oxideeugenol → sembuh dengan epitelisasi sekunder → terjadi kontraktur bekas luka
            3. Vestibuloplasti Lipswitch
               • Prosedur:
                 1. Flap mukosa labial dan vestibular dielevasi dengan cara yang sama seperti pada teknik Kazanjian dan teknik Godwin yang memiliki margin bebas di bibir dan dasarnya melekat pada puncak alveolar ridge
                 2. Namun, di sini periosteum diinsisi tinggi pada alveolar ridge di bawah puncak dan direfleksikan dari tulang
                 3. Flap yang terdiri dari periosteum, jaringan ikat, dan otot ini diputar ke luar dan dijahit ke tepi permukaan labial
                 4. Flap mukosa diputar ke bawah melawan tulang dan dijahit ke periosteum jauh di dalam vestibulum
            4. Teknik Clark
               • Prosedur:
                 1. Insisi dibuat sedikit labial ke puncak alveolar ridge
                 2. Lakukan diseksi secara supraperiosteal sampai kedalaman sulkus yang diinginkan
                 3. Mukosa bibir di-undermined hingga batas vermilion sehingga tepi bebas dari flap mukosa diamankan ke periosteum jauh di dalam sulkus
                 4. Permukaan kasar pada tulang sembuh dengan pembentukan jaringan granulasi dan epitelisasi tanpa kontraktur
                    
                    
                    
                    
                    
         2. Vestibuloplasti lingual
            Indikasi: pada pasien dengan resorpsi mandibula yang ekstensif
            1. Teknik Trauner
               • Prosedur:
                 1. Insisi dibuat di dasar mulut mulai dari molar ketiga di satu sisi ke molar ketiga di sisi lainnya
                 2. Mukosa direfleksikan ke arah lingual dan diseksi supraperiosteal dilakukan, setelah otot mylohyoid terbuka, hemostat dilewatkan melalui otot ini di regio kaninus dan serat otot diinsisi pada hemostat untuk menghindari cedera periosteum dan saraf lingual
                 3. Mukosa dan otot mylohyoid diamankan dengan jahitan perkutan ke batas bawah mandibula
                 4. Pada sisi lingual mandibula, split-thickness skin graft dapat digunakan pada stent untuk menutupi permukaan periosteal yang kasar
            2. Teknik Caldwell
               • Prosedur:
                 1. Insisi dibuat di puncak ridge mandibula posterior yang memanjang dari satu molar ke daerah molar lainnya
                 2. Diseksi subperiosteal dilakukan dan flap mukoperiosteal dengan ketebalan penuh diangkat dan direfleksikan ke medial. Otot mylohyoid dilepas dan mylohyoid ridge dihilangkan atau dikurangi
                 3. Stripping subperiosteal dilakukan sampai kedalaman yang diinginkan dan kadang-kadang bahkan hingga batas inferior mandibula
                 4. Kateter rubber ditempatkan di bagian bawah sulkus lingual dan diamankan dengan jahitan perkutan. Biarkan kateter di tempat selama 7-10 hari
                    
                    
         3. Kombinasi vestibuloplasti bukal dan lingual
            1. Teknik Obwegeser
               • Prosedur:
                 1. Sulkus lingual pertama kali diperdalam seperti yang dijelaskan oleh Trauner.
                 2. Serabut genioglosal terlepas meninggalkan serabut medial dan inferior untuk mempertahankan kontrol otot lidah
                 3. Perlekatan otot mylohyoid selanjutnya dilepas
                 4. Sekarang vestibulum labiobukal diperdalam seperti yang dijelaskan oleh Obwegeser untuk vestibuloplasti skin graft
                 5. Tepi bukal dan flap lingual serta mylohyoid dijahit satu sama lain di bawah batas inferior mandibula dengan bantuan awl
                 6. Seluruh alveolar ridge sekarang ditutupi dengan skin graft
                 7. Stent yang telah disiapkan sebelumnya dilapisi dengan split thickness skin graft dan diikat ke mandibula dengan jahitan melingkar. Stent dilepas setelah 7-10 hari
                    
                    
                    
                    
2. Augmentasi Alveolar Ridge
   1. Mandibula
      1. Superior border augmentation
         1. Indikasi: ketika foramen mental terletak di tepi superior
         2. Prosedur:
            1. Digunakan autogenous bone graft
            2. Rib graft dengan atau tanpa penambahan rhBMP-2 dalam absorbable collagen sponge (ACS) dapat difiksasi pada tepi superior mandibula
               
               
               
               
      2. Inferior border augmentation
         1. Indikasi:
            1. Augmentasi mandibula edentulous yang sangat atrofi
            2. Pencegahan fraktur patologis mandibula edentulous atrofi
            3. Penatalaksanaan malunion atau nonunion mandibula edentulous
         2. Prosedur:
            1. Buat insisi submandibular dari daerah sudut ke sudut (angle to angle region)
            2. Lakukan diseksi subplatysmal pada batas inferior mandibula
            3. Buat insisi melalui periosteum dari satu sudut mandibula ke sisi lainnya
            4. Dua rib graft berbatasan dengan aspek lingual dan bukal dari batas inferior
            5. Bahan graft dipasang pada mandibula dengan menggunakan circum mandibular wiring
            6. Flap ditutup
               
               
               
               
      3. Visor osteotomy
         1. Indikasi: Untuk mengatasi resorpsi free onlay bone graft
         2. Prosedur:
            1. Mandibula dibagi secara bukolingual dengan osteotomi vertikal dari external oblique ridge pada satu sisi mandibula ke sisi lainnya
            2. Segmen lingual yang dilakukan osteotomi didorong ke atas dan difiksasi dengan segmen bukal menggunakan kawat stainless steel di batas bawah segmen lingual dan batas atas segmen bukal
               
               
               
               
      4. Interposition bone grafting (modified visor osteotomy)
         1. Prosedur:
            1. Mirip dengan osteotomi visor, namun pemotongan osteotomy vertikal dilakukan hanya pada regio posterior untuk membagi segmen-segmen secara buccolingual
            2. Osteotomi horizontal dilakukan di anterior mandibula untuk membagi segmen anterior secara superior dan inferior
            3. Lakukan bone graft (biasanya tulang cancellous dari iliac crest) ke celah osteotomi (osteotomised gap) dan dua segmen osteotomi difiksasi dengan kawat
               
               
               
               
   2. Maksila
      1. Onlay grafting
         1. Indikasi: ketika tinggi tulang cukup tetapi lebar tulang tidak memadai
         2. Prosedur:
            1. Bone graft rahang atas menggunakan tulang autogenous
               • Buat insisi vestibular yang tinggi dan refleksikan flap mukoperiosteal untuk membuka alveolar ridge
               • Tempatkan rib graft di atas defek alveolar
               • Luka ditutup dengan jahitan
            2. Graft kristal hidroksiapatit menggunakan allograft
               • Buat insisi vertikal di midline dan mukosa dibuat tunnel di kedua sisinya
               • Kristal hidroksiapatit dicampur dengan darah atau saline dan disuntikkan melalui insisi ini
                 
                 
                 
                 
      2. Sinus lift
         1. Indikasi: untuk mengangkat dasar lapisan sinus dengan menempatkan graft di antara lapisan sinus maksilaris dan dasar antrum maksilaris di aspek posterior
         2. Prosedur:
            1. Buat insisi pada puncak alveolar yang memanjang dari kaninus ke daerah tuberositas dengan menempatkan dua insisi vertikal
            2. Flap dengan ketebalan penuh dielevasi dan potongan tulang horizontal dibuat inferior 2-4 mm di atas dasar sinus
            3. Potongan tulang vertikal dibuat tegak lurus dengan potongan horizontal di regio anterior sejajar dengan dinding lateral hidung
            4. Potongan vertikal lainnya dibuat tegak lurus posterior terhadap potongan horizontal inferior di regio maxillary buttress
            5. Dua potongan vertikal digabungkan secara superior dengan potongan interrupted osteotomy
            6. Tempatkan kuret bedah di antara tulang dan lapisan antral pada potongan osteotomi inferior dan tulang dikupas perlahan dari dalam lapisan sinus
            7. Sisipkan graft di antara lapisan dan dasar sinus
            8. Flap dengan periosteum utuhnya didekatkan di atas graft dan ditutup dengan interrupted sutures