Apusan Darah Tepi

Apusan darah tepi adalah salah satu pemeriksaan penunjang dan prosedur dasar laboratorium untuk memeriksa aspek sitologi dari sel-sel darah perifer yang diapuskan di suatu preparat karena dapat memberikan gambaran hematologi yang lengkap terkait penyakit hematologi (leukemia, anemia) ataupun infeksi (malaria dan filariasis).

Definisi

Apusan darah tepi adalah salah satu pemeriksaan penunjang dan prosedur dasar laboratorium untuk memeriksa aspek sitologi dari sel-sel darah perifer yang diapuskan di suatu preparat karena dapat memberikan gambaran hematologi yang lengkap terkait penyakit hematologi (leukemia, anemia) ataupun infeksi (malaria dan filariasis). Apabila dilakukan dengan baik dan diinterpretasi oleh klinisi yang kompeten, apusan darah tepi dapat menjadi pemeriksaan hematologi yang sangat akurat bagi klinisi dalam melakukan skrining, diagnosis, hingga pemantauan perkembangan penyakit dan respon terapi pasien. Contohnya adalah pemeriksaan apusan darah tepi yang diwarnai pengecatan Wright dapat memberi informasi diagnosis terkait anemia dan beberapa penyakit terkait leukosit dan platelet.

Hasil apusan darah tepi pada perbesaran 400x (sumber: Austin Community College. Blood smear, human [Internet]. www.austincc.edu. Available from: https://www.austincc.edu/histologyhelp/tissues/tt_blood.html)

Hasil apusan darah tepi pada perbesaran 400x

(sumber: Austin Community College. Blood smear, human [Internet]. www.austincc.edu. Available from: https://www.austincc.edu/histologyhelp/tissues/tt_blood.html)

Indikasi

Indikasi untuk dilakukan apusan darah tepi memerlukan informasi-informasi yang didapatkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, atau pemeriksaan penunjang lain. Pemeriksaan apusan darah tepi dilakukan apabila:

  1. Terdapat sitopenia yang tidak diketahui jenis sel yang berkurang. Hasil pemeriksaan dapat berupa anemia (penurunan sel darah merah), leukopenia (penurunan sel darah putih), dan trombositopenia (penurunan jumlah trombosit kurang dari 150.000/mikroliter, seperti pada kasus demam berdarah atau demam tifoid).
  2. Terdapat tanda ikterus atau manifestasi lain terkait hemolisis.
  3. Terdapat gejala terkait anemia hemolitik kongenital, seperti splenomegali, ikterus, dan nyeri tulang.
  4. Terdapat kecurigaan penyakit myeloproliferatif akut atau kronis, seperti leukemia myeloid kronis.
  5. Terdapat kecurigaan kegagalan fungsi organ pada penyakit ginjal atau kegagalan fungsi hati.
  6. Terdapat kecurigaan sepsis akibat bakteri atau infeksi parasit (malaria dan filariasis).
  7. Terdapat kecurigaan keganasan yang melibatkan sum-sum tulang belakang.
  8. Terdapat kecurigaan anemia nutritional (anemia yang disebabkan oleh defisiensi salah satu atau beberapa nutrisi).
  9. Evaluasi respon terapi pada pasien dengan penyakit hematologi.

Jenis : Apusan Darah Tebal

Apusan darah tebal tersusun atas lapisan tebal dari sel darah merah yang sudah dilisiskan (dehemoglobinisasi) dan lebih terkonsentrasi daripada apusan darah tipis. Oleh karena itu, apusan darah tebal memudahkan efisiensi dalam deteksi parasit darah karena RBC yang dilisiskan memberikan gambaran latar belakang yang buram, tetapi tidak memberikan gambaran yang baik untuk morfologi dari parasit tersebut. Pada kasus malaria, apusan darah tebal hanya dapat mendeteksi keberadaan plasmodium saja tanpa diketahui spesiesnya secara jelas, sehingga diperlukan pembuatan apusan darah tipis untuk mengetahui jenis spesies dari plasmodium yang ditemukan. 

Prosedur dari pembuatan apusan darah tebal adalah sebagai berikut:

  • Letakkan tetesan darah pada bagian pusat kaca sediaan yang sudah dibersihkan dan diberi label.

(sumber: Centers for Disease Control and Prevention. APPENDIX: Microscopic Procedures for Diagnosing Malaria [Internet]. www.cdc.gov. 2001. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5005a2.html)

  • Lebarkan tetesan darah tersebut menggunakan ujung kaca sediaan lain atau stik aplikator dengan pola memutar dari dalam ke luar hingga berukuran 1,5 cm2.

 

(sumber: Centers for Disease Control and Prevention. APPENDIX: Microscopic Procedures for Diagnosing Malaria [Internet]. www.cdc.gov. 2001. Available from: https://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/ss5005a2.html)

  • Periksa kaca sediaan untuk memastikan bahwa apusan tidak terlalu tebal dan tidak terlalu tipis dengan menempatkan kaca sediaan tersebut di atas koran. Pada apusan darah tebal yang baik, pemeriksa hampir tidak bisa membaca huruf-huruf pada koran.
  • Posisikan kaca sediaan secara mendatar agar apusan dapat segera kering. 
  • Jangan fiksasi preparat dengan methanol atau suhu panas karena dapat menyebabkan bakteri menempel di kaca dan tidak larut dalam pewarnaan serta mengubah bentuk sel-sel pada preparat. Jika proses pewarnaan preparat ditunda, celupkan apusan darah tersebut ke air untuk menghemolisis sel darah merah.

Gambaran makroskopis apusan darah tebal

(sumber: Daud A. Difference between thick blood smear and thin blood smear - [Internet]. Researchpedia. 2021 [cited 2023 Jan 22]. Available from: https://researchpedia.info/difference-between-thick-blood-smears-and-thin-blood-smears/difference-between-thick-blood-smear-and-thin-blood-smear/)

Gambaran mikroskopis apusan darah tebal pada pasien malaria: tampak sel darah merah yang sudah lisis, sehingga sulit diidentifikasi morfologinya, tetapi memudahkan identifikasi parasit

(sumber: Lwin, Khin & Ashley, Elizabeth & Proux, Stephane & Silamut, Kamolrat & Nosten, Francois & McGready, Rose. (2008). Clinically uncomplicated Plasmodium falciparum malaria with high schizontaemia: A case report. Malaria journal. 7. 57. 10.1186/1475-2875-7-57.)

Metode scratch merupakan metode alternatif untuk membuat apusan darah tebal dengan pelekatan apusan yang lebih kuat dan waktu yang lebih singkat (hanya 20-30 menit saja). Pada proses ini, tepian kaca sediaan lain digunakan dengan menekan kuat kaca sediaan untuk membuat goresan kecil pada kaca yang akan diperiksa. Goresan ini yang akan membuat apusan melekat lebih kuat di kaca sediaan tanpa mengubah morfologi dari sel-sel pada darah. Metode ini juga memungkinkan pemeriksa untuk mewarnai preparat segera setelah preparat mengering.

 

Jenis : Apusan Darah Tipis

Apusan darah tipis tersusun atas lapisan-lapisan apusan darah yang ketebalannya menurun seiring menuju ke area ekor atau ujung preparat dan kering lebih cepat dibanding apusan darah tebal. Pada apusan darah tipis, sel-sel tampak tidak berhimpitan satu sama lain. Apusan darah tipis memungkinkan pemeriksa untuk mengetahui spesies dari parasit, membandingkan ukuran parasit dengan sel-sel lain, dan melihat morfologi parasit dengan lebih jelas.

Prosedur dari pembuatan apusan darah tebal adalah sebagai berikut:

  • Letakkan tetesan darah pada bagian pinggir kaca sediaan yang sudah dibersihkan dan diberi label.
  • Ambil kaca sediaan lain dan posisikan membentuk sudut 30°-45° dengan permukaan preparat. Tunggu hingga darah menyebar rata pada pinggir kaca sediaan yang menyentuh preparat.
  • Secara cepat, tekan lembut preparat dengan kaca sediaan dan tarik ke arah depan.
  • Pastikan bahwa apusan memiliki bagian ekor yang baik (tampak paling tipis dan tidak seperti bendera robek).
  • Biarkan apusan darah hingga kering.
  • Fiksasi apusan darah dengan methanol

(sumber: Rice University Texas. Blood cytology [Internet]. www.ruf.rice.edu. Available from: https://www.ruf.rice.edu/~bioslabs/studies/sds-page/bloodcytology.html)

Gambaran makroskopis apusan darah tipis

(sumber: Daud A. Difference between thick blood smear and thin blood smear - [Internet]. Researchpedia. 2021 [cited 2023 Jan 22]. Available from: https://researchpedia.info/difference-between-thick-blood-smears-and-thin-blood-smears/difference-between-thick-blood-smear-and-thin-blood-smear/)

Gambaran mikroskopis apusan darah tipis pada pasien malaria falciparum. Sel darah merah masih dalam bentuk utuh dan dapat diidentifikasi morfologi dan ukurannya, sehingga bisa dibandingkan antara sel darah merah normal dengan sel darah merah yang sudah terinfeksi 

(Sumber: Wellcome Sanger Institute United Kingdom).

 

Interpretasi Abnormalitas : Hematologi, Sel Darah Merah

Mikrositik

Suatu kondisi ketika sel darah merah berukuran dari 6,9 mikron

(anemia defisiensi besi dan talasemia).

(sumber: Rashidi H, Nguyen J. HematologyOutlines - Atlas [Internet]. hematologyoutlines.com. Available from: http://hematologyoutlines.com/atlas_topics/102.html)

MakrositikSuatu kondisi ketika sel darah merah berukuran lebih dari 9,6 mikron (pada anemia megaloblastik akibat defisiensi vitamin B12 atau asam folat).

(sumber: Medical Laboratories. Macrocytic Red Blood Cell | Medical Laboratories [Internet]. Medical Laboratories Portal. 2014. Available from: https://www.medical-labs.net/macrocytic-red-blood-cell-608/)

Sel TargetSel darah merah abnormal yang memiliki bulatan hemoglobin yang terletak di tengah dan dikelilingi oleh area pucat dengan tepi luar berupa hemoglobin yang berdekatan dengan membran sel, sehingga terlihat seperti target.(anemia sel sabit, talasemia, gangguan liver, dan anemia defisiensi besi).

(sumber: Kwon G, To M. Target Cell - 1 [Internet]. ERA. 2018 [cited 2023 Jan 22]. Available from: https://era.library.ualberta.ca/items/36bb2c4b-653c-435f-af0e-ea5666f2aba3)

Bite cell (keratosit)

Suatu kondisi ketika terdapat defek berupa lekukan setengah lingkaran pada tepi membran sel darah merah, sehingga terlihat seperti bekas gigitan. Defek ini muncul ketika fagosit pada limfa mengambil badan heinz yang menempel pada sel darah merah.(defisiensi enzim glukosa-6-fosfat dehidrogenase).

(sumber: Kwon G, To M. Bite Cell - 1 [Internet]. ERA. 2018 [cited 2023 Jan 22]. Available from: https://era.library.ualberta.ca/items/7ebdfdb2-575a-4eff-a02b-4a9c2b60406b)

Tear drop (dakriosit)

Suatu kondisi ketika sel darah merah tajam meruncing pada salah satu siti dan bulat menumpul pada sisi yang lain, sehingga membentuk seperti tetesan air (anemia defisiensi besi berat, talasemia, anemia megaloblastik).

(sumber: Fraser M. Sideroblastic Anemia -1 [Internet]. ERA. 2014. Available from: https://era.library.ualberta.ca/items/e6aee139-0ecc-45c8-928f-68c49ffc7b03)

Interpretasi Abnormalitas : Hematologi, Sel Darah Putih

Hipersegmentasi Neutrofil

Suatu kondisi ketika neutrofil memiliki enam atau lebih lobus di dalamnya. Biasanya muncul pada anemia megaloblastik atau keganasan myeloid

(sumber: Fraser M. Megaloblastic Anemia - 3 [Internet]. ERA. 2014. Available from: https://era.library.ualberta.ca/items/f6df0417-3926-472a-9920-60fde7c6278c)

Sel pelger-hüet

Suatu kondisi ketika neutrofil mengalami hiposegmentasi akibat displasia neutrofil yang ditandai dengan hanya terbentuk dua lobus saja seperti barbel atau kacamata. Akan tetapi, neutrofil ini masih dapat berfungsi dengan normal. Biasanya muncul pada leukemia myelositik akut

(sumber: Team HJ. Pelger-Huet anomaly causes, symptoms, diagnosis & treatment [Internet]. Health Jade. 2019 [cited 2023 Jan 22]. Available from: https://healthjade.net/pelger-huet-anomaly/)

Batang Auer

Badan inklusi berbentuk batang atau jarum merah pada sitoplasma sel myeloid dan merupakan derivat abnormal dari granula sitoplasma. Biasanya ditemukan pada leukemia myeloblastik akut.

(sumber: Gordon SW, Krystal GW. Auer Rods. New England Journal of Medicine. 2017 May 25;376(21):2065–5.)

Limfosit Plasma Biru

Limfosit atipikal yang merupakan derivat limfoid dan respons imun pada infeksi dengue.

(sumber: Cornell University.. Big blue cells [Internet]. eClinpath. [cited 2023 Jan 22]. Available from: https://eclinpath.com/hematology/morphologic-features/white-blood-cells/reactive/bigbluecells-2/)

Interpretasi Abnormalitas : Hematologi, Trombosit

Giant platelet

Suatu kondisi ketika trombosit berukuran raksasa hingga seukuran eritrosit (hingga 6,9-9,6 mikron dari ukuran normal trombosit 2-4 mikron). Biasanya ditemukan pada anemia megaloblastik atau penyakit myeloproliferatif.

(sumber: Giant Platelet [Internet]. Cells and Smears. 2018 [cited 2023 Jan 22]. Available from: https://vetclinpathimages.com/2018/04/27/giant-platelet/)

Hipogranulasi

Suatu kondisi ketika sitoplasma trombosit mengandung kurang dari dua puluh granula yang tersebar. Biasanya ditemukan pada pasien dengan sindrom myelodisplasia.

(sumber: Medical Laboratories. Hypogranular Platelets – Grey Platelet Syndrome | Medical Laboratories [Internet]. Medical Laboratories Portal. 2014 [cited 2023 Jan 22]. Available from: http://www.medical-labs.net/gray-platelet-syndrome-gps-1256/hypogranular-platelets-grey-platelet-syndrome/)

Interpretasi Abnormalitas : Infeksi, Malaria

Penyakit Infeksi

Apusan Darah Tebal

Apusan Darah Tipis

Malaria falciparum

  • Trofozoit: tedapat bintik maurer (granula kasar pada eritrosit yang terinfeksi), terdapat accole (struktur berbentuk cincin pada tepi eritrosit), dan terkadang muncul multiple infection atau splitting.


  • Gametosit: berbentuk seperti pisang dan terkadang muncul Laveran’s bib (sisa eritrosit yang pecah). Terdapat dua jenis, yaitu mikrogametosit (kromatin menyebar) dan makrogametosit (kromatin tersusun rapat).



  • Trofozoit: ukuran eritrosit yang terinfeksi sama dengan ukuran eritrosit normal, tampak accole dan bintik maurer, terkadang muncul multiple infection dan splitting.

Tampak accole dan multiple infection pada apusan di atas.


  • Gametosit: berbentuk seperti pisang dan terkadang muncul Laveran’s bib (sisa eritrosit yang pecah). Terdapat dua jenis, yaitu mikrogametosit (kromatin menyebar) dan makrogametosit (kromatin tersusun rapat).
  • Skizon: merozoit 16-32 buah dengan pigmen merah-hitam


Malaria vivax

  • Trofozoit: tedapat bintik schuffner (granula kasar bewarna jingga pada eritrosit yang terinfeksi) dan terdapat struktur berbentuk cincin sebesar sepertiga eritrosit (lebih besar dari cincin trofozoit malaria falciparum). Pada trofozoit tua, sitoplasma tampak tidak beraturan.

  • Skizon: memiliki 12-24 buah merozoit dengan pigmen menggumpal di tengah.


  • Gametosit: sitoplasma biru tua (makrogametosit) atau biru pucat (mikrogametosit) dengan pigmen kecoklatan.

Ciri-ciri dari trofozoit, skizon, dan gametosit yang tampak di apusan darah tipis sama dengan yang tampak pada apusan darah tebal. Akan tetapi, pada apusan darah tipis dapat terlihat jelas perbedaan ukuran antara eritrosit yang terinfeksi dengan eritrosit normal, yaitu eritrosit yang terinfeksi akan berukuran lebih besar daripada eritrosit normal karena kecenderungan parasit plasmodium untuk menginfeksi eritrosit muda.


Stadium trofozoit


Makrogametosit


Skizon 

Malaria malariae

  • Pada trofozoit tua, ukuran eritrosit yang terinfeksi sama dengan eritrosit normal, sitoplasma akan memanjang sepanjang eritrosit yang terinfeksi hingga membentuk struktur mirip pita melintang.


  • Untuk ciri-ciri trofozit muda, skizon, dan gametosit Plasmodium malariae pada apusan darah tipis sama dengan ciri-ciri pada apusan darah tebal. Akan tetapi, pada apusan darah tipis dapat terlihat bahwa ukuran eritrosit yang terinfeksi masih sama dengan eritrosit normal, kecuali stadium gametosit yang terkadang terdapat penyusutan ukuran dari eritrosit yang terinfeksi.

Trofozoit muda


Skizon


gametosit



(sumber gambar: Center for Disease Control and Prevention. 2020. Malaria. Diunduh 8 Desember 2022 https://www.cdc.gov/dpdx/malaria/index.html)

Interpretasi Abnormalitas : Infeksi, Filariasis

Parasit

Apusan Darah 

Mikrofilaria Wuchereria bancrofti

  • Panjang:lebar ruang kepala 1:1
  • Inti tubular teratur dan tersebar.
  • Memiliki sarung, tetapi tampak transparan (tidak terwarnai oleh giemsa).
  • Lekukan tubuh halus 
  • Bagian ekor tampak meruncing
  • Tidak ada nukleus terminal pada bagian ekor


Mikrofilaria Wuchereria bancrofti pada apusan darah tebal

Mikrofilaria Brugria malayi

  • Panjang:lebar ruang kepala 2:1
  • Inti tubular bergerombol tak teratur
  • Memiliki sarung yang tampak berwarna merah karena terwarnai oleh giemsa.
  • Lekukan tubuh kaku
  • Bagian ekor tampak meruncing dan terdapat celah besar antara nukleus terminal dengan nukleus subterminal.
  • Memiliki 1-2 nukleus terminal di bagian ekor.

Mikrofilaria Brugria Malayi pada apusan darah tebal


Mikrofilaria Brugria Malayi pada apusan darah tipis

Mikrofilaria Brugria timori

  • Panjang : lebar ruang kepala 3:1 (paling panjang dari mikrofilaria penyebab filariasis lain).
  • Inti tubular tak teratur
  • Memiliki sarung yang tampak transparan atau pucat karena tidak terwarnai oleh giemsa
  • Lekukan tubuh kaku
  • Bagian ekor tampak meruncing dan terdapat celah besar antara nukleus terminal dengan nukleus subterminal.
  • Memiliki 2 nukleus terminal di bagian ekor.

Mikrofilaria Brugria Malayi pada apusan darah tebal

(sumber gambar: Center for Disease Control and Prevention. 2019. Lymphatic Filariasis. Diunduh 8 Desember 2022 https://www.cdc.gov/dpdx/lymphaticfilariasis/index.html)

 

Referensi

  1. Liwang, Ferry, Patria Yuswar, dkk. 2020. Kapita Selekta Kedokteran Edisi Ke-5. Depok: Media Aesculapius.
  2. Center for Disease Control and Prevention. 2020. Malaria. Diunduh 8 Desember 2022 https://www.cdc.gov/dpdx/malaria/index.html
  3. Center for Disease Control and Prevention. 2019. Lymphatic Filariasis. Diunduh 8 Desember 2022 https://www.cdc.gov/dpdx/lymphaticfilariasis/index.html
  4. Center for Disease Control and Prevention. 2019. Blood Specimens: Specimen Processing. Diunduh 8 Desember 2022 https://www.cdc.gov/dpdx/diagnosticprocedures/blood/specimenproc.html
  5. Gulati G, Song J, Florea AD, Gong J. Purpose and criteria for blood smear scan, blood smear examination, and blood smear review. Ann Lab Med. 2013 Jan;33(1):1-7. doi: 10.3343/alm.2013.33.1.1. Epub 2012 Dec 17. PMID: 23301216; PMCID: PMC3535191.
  6. Lynch EC. Peripheral Blood Smear. In: Walker HK, Hall WD, Hurst JW, editors. Clinical Methods: The History, Physical, and Laboratory Examinations. 3rd edition. Boston: Butterworths; 1990. Chapter 155.

Daftar Isi

Customer Support umeds