Rekam Medis

Rekam medis adalah dokumentasi lengkap mengenai riwayat kesehatan seorang pasien, mencakup informasi diagnosis, pengobatan, dan riwayat medis lainnya, yang digunakan oleh tim perawatan kesehatan untuk memberikan pelayanan yang efektif dan terkoordinasi.

Rekam Medis

Subjective (S)
Berisi komplain, gejala, dan riwayat medis pasien

  1. Identifikasi
    • Nama
    • Tanggal dan waktu kedatangan
    • Tanggal lahir
    • Jenis kelamin
    • Etnis
    • Pekerjaan
    • Rujukan (bila ada)
  2. Keluhan utama
    Alasan utama pasien mencari perawatan / konsultasi (dengan bahasa pasien sendiri)
  3. Riwayat penyakit
    • Kronologi kejadian penyakit
    • Keadaan kesehatan sebelum adanya masalah
    • Deskripsi tanda dan gejala pertama dan bagaimana hal-hal tersebut berubah
    • Deskripsi kejadian perbaikan atau peningkatan keparahan
    • Riwayat konsultasi / perawatan sebelumnya
    • OLD CHARTS
      Onset (waktu kejadian), Location (lokasi masalah), Duration (durasi masalah), Character (karakteristik masalah), Habits (kebiasaan yang mungkin memicu masalah), Aggravating factors (faktor yang memperparah masalah), Relieving factors (faktor yang meredakan masalah), Timing (waktu biasanya masalah timbul), Severity (keparahan)
  4. Riwayat medis
    • Kesehatan umum
    • Riwayat penyakit sewaktu kecil
    • Penyakit utama saat dewasa
    • Imunisasi
    • Bedah (jika ada: tanggal, alasan, dan hasil)
    • Kehamilan / Riwayat persalinan
    • Riwayat obat-obatan (obat-obatan yang diresepkan, obat-obatan over the counter, suplemen, dan home remedies / pengobatan alami) 
    • Riwayat alergi
  5. Riwayat keturunan / keluarga
    • Riwayat keluarga sedarah yang memiliki penyakit yang sama dengan keluhan pasien
    • Kelainan genetik
    • Penyakit kardiovaskular, diabetes mellitus, kanker, dan penyakit lainnya yang dapat diturunkan
  6. Riwayat personal dan sosial
    • Tempat lahir
    • Status perkawinan
    • Anak
    • Kebiasaan (merokok, konsumsi alkohol, konsumsi obat-obatan rekreasional)
    • Riwayat seksual
    • Pekerjaan
    • Agama
  7. Review of System (ROS)
    Identifikasi gejala secara sistematik untuk mengetahui gejala pada bagian tubuh lain yang berkaitan dengan keluhan subjektif

Objective (O)
Pemeriksaan klinis meliputi pemeriksaan umum, evaluasi rujukan, dan area prosedur yang akan dijalankan

Assessment (A)
Diagnosis / diagnosis banding dari masalah yang ditemukan

Plan (P)
Rencana perawatan yang direkomendasikan atau dilakukan

Pentingnya Rekam Medis

  • Memperoleh informasi yang dibutuhkan untuk mendapat diagnosis dari komplain pasien
  • Menilai pengaruh kesehatan sistemik pasien pada kesehatan rongga mulut pasien
  • Mendeteksi kondisi sistemik yang ada atau mungkin ada pada pasien namun tidak diketahui
  • Menyediakan dasar untuk menentukan apakah perawatan gigi dapat memengaruhi kesehatan sistemik pasien
  • Menyediakan dasar untuk menentukan modifikasi perawatan gigi rutin
  • Memonitoring kondisi medis yang diketahui

Referensi

  1. Glick M. Burket’s Oral Medicine 12th Edition. People’s Medical Publishing House. 2015.
  2. Birnbaum W and Dunne SM. Oral Diagnosis: The Clinician’s Guide. Sunnymede Trust. 2010.
  3. Burkhart NW and DeLong L. The Intraoral and Extraoral Exam. Crest® + Oral-B® at dentalcare.com. 2022.
  4. Lewis MAO and Lamey PJ. Oral Medicine in Primary Dental Care 4th Edition. Springer. 2011.

Daftar Isi

Customer Support umeds