• Data biografi
• Keluhan dan riwayat keluhan
• Riwayat medis
• Riwayat kesehatan sosial dan keluarga
• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang berupa radiografi dan laboratoris

• Data Biografik
  
  • Nama
  • Usia
  • Jenis kelamin
  • Status pernikahan
  • Alamat
  • Ras
  • Pekerjaan

• Keluhan
  • Gejala yang dialami
  • Durasi
  • Kondisi yang memperparah gejala
  • Skala nyeri
  • Perawatan yang telah dilakukan dan respon terhadap gejala
  • Keluhan serupa
  • Riwayat trauma

• Riwayat Medis
  • Riwayat medis yang dimiliki secara umum
  • Penyakit sistemik yang dimiliki
  • Alergi
  • Obat rutin yang dikonsumsi
  • Riwayat operasi
  • Riwayat rawat inap
  • Riwayat perdarahan
  • Riwayat penyakit kelainan darah
  • Riwayat perawatan dental / kepala leher

• Inspeksi
  • Observasi dengan mengamati / melihat kondisi di ekstraoral kepala hingga leher dan kondisi umum
  • Melihat kondisi rongga mulut pasien

• Palpasi
  • Melakukan palpasi pada daerah regio kepala leher / kelenjar limfe
  • Palpasi pada jaringan lunak di sekitar rongga mulut

• Perkusi
  • Perkusi dapat dilakukan pada regio abdomen atau toraks
  • Perkusi juga dapat dilakukan pada gigi yang mengalami keluhan atau ditemukan adanya kelainan

• Auskultasi
  • Memeriksa TMJ berupa kliking atau krepitasi

• Pemeriksaan fisik
• Pemeriksaan penunjang

Cardiovascular Problem

• Ischemic Heart Disease
  • Angina Pectoris
    • Definisi
      • Angina adalah gejala penyakit jantung iskemik reversibel yang dihasilkan ketika suplai darah miokard tidak dapat ditingkatkan secara memadai. Miokardium menjadi iskemik menghasilkan tekanan berat atau sensasi meremas di daerah substernal pasien dan dapat menyebar. Hal ini menyebabkan ketidaksesuaian antara kebutuhan oksigen miokard dan kemampuan arteri koroner untuk menyediakan darah yang membawa oksigen
    • Tatalaksana
      • Konsultasikan dengan dokter spesialis jantung paru yang menangani
      • Gunakan protokol untuk mengurangi kecemasan
      • Sediakan obat tablet atau nitrogliserin spray dan premedikasi nitrogliserin jika diindikasikan
      • Pastikan anestesi lokal yang telah berjalan sebelum memulai operasi
      • Pertimbangkan penggunaan sedasi nitrous oxide
      • Pantau tanda vital dengan teliti
      • Pertimbangkan kemungkinan pembatasan jumlah epinefrin yang digunakan (max 0,04 mg)
      • Pertahankan kontak verbal dengan pasien selama prosedur untuk memantau status
  • Myocardial Infarction
    • Definisi
      • Terjadi ketika iskemia / ketidakseimbangan kebutuhan dan supply oksigen dan menyebabkan disfungsi seluler miokard dan kematian. Biasanya terjadi ketika area penyempitan arteri koroner dengan bentuk gumpalan yang menghalangi semua atau sebagian besar aliran darah. Area miokard yang mengalami infark menjadi non fungsional dan nekrotik dan dikelilingi oleh area miokardium yang biasanya iskemik reversible 
    • Tata Laksana
      • Konsultasi dengan dokter sp.JP pasien
      • Periksa dengan dokter tersebut jika perawatan gigi invasif diperlukan sebelum 6 bulan sejak infark miokard
      • Periksa apakah pasien menggunakan antikoagulan (termasuk aspirin)
      • Gunakan protokol pengurangan kecemasan
      • Tersedia nitrogliserin, gunakan sebagai profilaksis jika dokter menyarankan
      • Berikan oksigen tambahan (opsional)
      • Berikan anestesi lokal yang dalam
      • Pertimbangkan pemberian nitrous oxide
      • Pantau tanda vital dan pertahankan kontak verbal dengan pasien
      • Pertimbangkan kemungkinan pembatasan penggunaan epinefrin hingga 0.04 mg
      • Pertimbangkan rujukan ke ahli bedah mulut dan maksilofasial
• Cerebrovascular Accidents / Stroke
  • Definisi
    • CVA merupakan hasil dari embolus dari riwayat dari embolus dari riwayat fibrilasi atrium, trombus karena keadaan hiperkoagulasi, atau pembuluh darah stenotik
    • Pasien yang pernah mengalami kecelakaan serebrovaskular (CVA) selalu rentan terhadap kecelakaan neurovaskular lebih lanjut
    • Pasien yang mengalami stroke embolik atau trombotik kemungkinan menggunakan antikoagulan dan minum obat antiplatelet
  • Tatalaksana
    • Perlu konsultasi dengan dokter yang merawat
    • Pasien harus dirawat dengan protokol pengurangan kecemasan nonfarmakologis
    • Memiliki tanda vital yang dipantau secara hati hati selama operasi
    • Jika sedasi farmakologis diperlukan konsentrasi nitro oksida yang rendah dapat digunakan 
• Disritmia
  • Definisi
    • Disritmia jantung bermanifestasi sebagai kontraksi yang tidak terkoordinasi dari bilik jantung, dapat terjadi baik pada inisiasi  impuls atau propagasi impuls. Disritmia dapat terjadi pada pasien sebagai akibat dari riwayat penyakit sistemik kronis seperti penyakit jantung, operasi jantung terbuka, valvulopati, penyakit tiroid, sindrom metabolik, kelainan elektrolit atau idiopatik
  • Tatalaksana
    • Batasi jumlah penggunaan epinefrin hingga 0.04 mg
    • Perlu anestesi mendalam dan meminimalkan rasa sakit intraoperatif dan menurunkan kecemasan
    • Waspada penggunaan antikoagulan pada pasien dengan riwayat permanen cardiac peacemaker
    • Pada penggunaan peralatan medis seperti electrocautery dan gelombang mikro tidak boleh didekatkan dengan pasien
    • Selama proses perawatan selalu monitoring vital sign
    • Konsultasi kondisi terkait pada dokter spesialis jantung paru
• Hipertensi
  • Definisi
    • Peningkatan tekanan darah kronis yang penyebabnya tidak diketahui secara pasti
    • Perawatan pasien hipertensi yang tidak terkontrol dengan baik termasuk penggunaan protokol pengurangan kecemasan dan pemantauan tanda vital
  • Tatalaksana
    • Hipertensi ringan sampai sedang (sistolik 140 mmHg, diastolik >90 mmHg)
      • Merekomendasikan pasien konsultasi dengan dokter spesialis untuk terapi medis hipertensi. Tidak perlu menunda perawatan gigi yang dibutuhkan
      • Pantau tekanan darah pasien pada setiap kunjungan dan setiap kali pemberian antestesi lokal yang mengandung epinefrin melebihi 0.04 mg selama satu kunjungan
      • Gunakan protokol pengurangan kecemasan
      • Hindari perubahan postur cepat pada pasien yang menggunakanobat yang menyebabkan vasodilatasi
      • Hindari pemberian larutan intravena yang mengandung natrium
    • Hipertensi berat (Sistolik >200 mmHg, Diastolik >110 mmHg)
      • Tunda perawatan gigi elektif sampai hipertensi terkontrol lebih baik
      • Pertimbangkan rujukan ke ahli bedah mulut

Endocrines Disorder

• Diabetes mellitus disebabkan oleh kekurangan produksi insulin, resistensi reseptor insulin di organ akhir terhadap efek insulin, atau keduanya. Diabetes umumnya dibagi menjadi diabetes insulin-dependent (tipe 1) dan non insulin-dependent (tipe 2).
• Diabetes tipe 1 biasanya dimulai pada masa kanak-kanak atau remaja. Masalah utama dalam bentuk diabetes ini adalah kurangnya produksi insulin, yang mengakibatkan ketidakmampuan pasien untuk menggunakan glukosa dengan benar. Glukosa serum naik di atas tingkat normal.
• Orang dengan diabetes yang terkontrol dengan baik tidak lebih rentan terhadap infeksi dibandingkan orang tanpa diabetes, tetapi mereka lebih sulit menahan infeksi. Hal ini disebabkan oleh perubahan fungsi leukosit atau oleh faktor lain yang mempengaruhi kemampuan tubuh untuk mengendalikan infeksi.
• Insulin Dependent Diabetes (Tipe I)
  • Tunda operasi sampai diabetes terkontrol dengan baik dan konsultasi ke spesialis
  • Jadwalkan janji pagi; menghindari janji yang panjang.
  • Gunakan protokol pengurangan kecemasan
  • Pantau nadi, pernapasan, dan tekanan darah sebelum, selama, dan setelah pembedahan.
  • Pertahankan kontak verbal dengan pasien selama pembedahan.
  • Jika pasien tidak boleh makan atau minum sebelum operasi dan akan mengalami kesulitan makan setelah operasi, instruksikan dia untuk tidak menggunakan dosis biasa insulin reguler atau NPH; mulai pemberian intravena dekstrosa 5%
  • Jika diperbolehkan, minta pasien makan sarapan normal sebelum operasi dan minum insulin biasa dengan dosis biasa tetapi hanya setengah dosis insulin NPH.
  • Konsultasikan dengan dokter jika ada pertanyaan tentang modifikasi rejimen insulin.
  • Perhatikan tanda-tanda hipoglikemia.
  • Obati infeksi secara agresif.

• Non Insulin Dependent Diabetes (Tipe II)
  • Tunda operasi sampai diabetes terkontrol dengan baik.
  • Jadwalkan janji pagi; menghindari janji yang panjang.
  • Gunakan protokol pengurangan kecemasan.
  • Pantau nadi, pernapasan, dan tekanan darah sebelum, selama, dan setelah pembedahan.
  • Pertahankan kontak verbal dengan pasien selama pembedahan.
  • Jika pasien tidak boleh makan atau minum sebelum operasi mulut dan akan mengalami kesulitan makan setelah operasi, instruksikan dia untuk melewatkan obat hipoglikemik oral hari itu.
  • Jika pasien dapat makan sebelum dan sesudah pembedahan, anjurkan pasien untuk makan pagi yang normal dan minum obat hipoglikemik dosis biasa.
  • Perhatikan tanda-tanda hipoglikemia.
  • Obati infeksi secara agresif.

• Diagnosis dapat ditegakkan jika telah dilakukan pemeriksaan subyektif, obyektif dan didukung dengan adanya pemeriksaan penunjang.
• Terdapat berbagai kondisi medically compromised pada pasien gigi. Kondisi yang paling sering ditemukan adalah pasien dengan masalah jantung dan pembuluh darah. Pasien dengan angina pectoris, infarc myocardial, stroke, disritmia dan hipertensi perlu penanganan khusus dalam tindakan medis yang berhubungan dengan bedah mulut dan maksilofasial.
• Pada pasien-pasien dengan masalah jantung dan pembuluh darah perlu melakukan konsultasi dengan dokter spesialis yang merawat dulu sebelum dilakukan Tindakan pada gigi. Terapi penurunan kecemasan dan dosis obat anestesi yang diberikan perlu diperhatikan dalam perawatan bedah mulut dan maksilofasial tersebut.
• Pasien dengan medically compromise lainnya adalah pasien dengan kelainan endokrin yaitu diabetes melitus. Pada pasien DM perlu diperhatikan bahwa kadar gula darah pasien harus terkontrol untuk meminimalisir infeksi.